張 鑫，黃禾菁，楊德君，衛(wèi)子然，朱振新，付紅兵，蔡清萍*

(1.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科,上海 200003;2.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院超聲科,上海 200003)

急腹癥是以急性腹痛癥狀為突出表現(xiàn)的一大類疾病的總稱，具有起病急、變化快、病因復雜等特點，是臨床醫(yī)學教學中的重點和難點[1]。由于急腹癥涉及的病種多，涵蓋包括普通外科、泌尿外科、消化內科、婦產科等多個學科的內容，是培養(yǎng)學員臨床思維能力，提升實踐技能的良好教學模型[2]。然而，長期以來，國內的高等醫(yī)學院校多采用傳統(tǒng)授課為基礎(Lecture-based learning，LBL)進行教學，這種教學方法的一大弊端就是學生缺乏自主學習與創(chuàng)新動力，在形式和內容上都較難激發(fā)起學生的興趣，無法適應新形勢下醫(yī)學生培養(yǎng)的要求。因此，醫(yī)學教育工作者也在長期的教學實踐中不斷探索，努力尋找急腹癥的適宜教學方法[3]。

眾所周知，臨床實習是將醫(yī)學生培養(yǎng)成為合格臨床醫(yī)師的重要過程[4]。近十余年來，由于國內醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關系等諸多問題的影響，醫(yī)學生的臨床實踐能力的培養(yǎng)一直不盡如人意，成為影響臨床教學總體質量的重要制約因素[5]。醫(yī)學生從前期的基礎課程學習到走向臨床實習之間存在較大的跨度，從學習方式到生活、工作的管理模式都存在一個重大的轉變，在這一階段的醫(yī)學生往往更需要教師的指導[6]。然而，國內各醫(yī)學院校仍較少開設專門的“橋梁性”課程來幫助醫(yī)學生完成這一轉變。大多數(shù)醫(yī)學生在理論課程考試結束后，往往很快將學習內容忘卻；臨床實習中碰到問題時，也難以與既往的理論學習建立起有效的記憶聯(lián)系，從而表現(xiàn)出臨床能力低下的問題[7]。在長期的臨床實習帶教過程中，發(fā)現(xiàn)有些學員平時理論學習成績優(yōu)異，但在剛參加臨床實習時，詢問病史都會緊張得滿頭大汗，甚至語無倫次，究其原因多是對臨床實習的性質、模式認識不足，角色代入延遲所致。此種情況如果長期存在，勢必對學員的心理健康產生不利影響?；谶@樣的教學背景，提出小組病例競賽式的教學方法，讓學員真切體會一次臨床工作的情景，盡早了解臨床工作的環(huán)境，適應臨床實習的醫(yī)師角色，對于其盡快融入實習工作大有裨益。

小組競賽式教學法是一種內涵豐富、有利于學生主動參與的、多樣化的教學方法。通過小組合作學習，可以提高學生的學習效率和實踐能力[8]。課題組對海軍軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學本科生實施小組病例競賽式教學法，取得較為理想的效果。

1 研究對象

選取海軍軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學五年制2015級同一教學班次的本科學員共60人作為本次教學改革實踐的研究對象。教學實施的時機為學員完成所有臨床課程的學習，即將進入臨床實習之前。將其隨機分為兩組，每組30人。對照組采用傳統(tǒng)授課式教學，實驗組采用小組病例競賽教學法。

2 教學實施方法

實驗組30名學員隨機分為6個小組，每組5人。各小組按照要求準備一份競賽病例并安排一名學員扮演患者，其他組學員扮演醫(yī)師進行相互模擬診治。教員和群眾學員按照不同權重為各小組的競賽表現(xiàn)打分，包括病例制作質量、患者扮演情況、病史采集、體格檢查和診治思維。具體流程為：①教員制定本次競賽的外科急腹癥病種，包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、十二指腸潰瘍穿孔、輸尿管結石和異位妊娠破裂出血，并安排各小組代表抽簽，確定各小組的參演疾病。②各小組內自行商議，圍繞指定的參演疾病完善病史和主要的臨床資料，包括癥狀、體征和部分輔助檢查結果，并確定各成員的任務分工。③各小組代表分別將病例腳本上報給教員，并就病例的細節(jié)與教員溝通。教員對病例的科學性和合理性進行審核，并指導修改完善。④競賽實施，抽簽決定小組之間的扮演和診治的配對方式。診治小組內安排4名學員分別依次進行詢問病史、體格檢查、安排檢驗檢查并判讀結果、提出診斷和治療措施。⑤教員對競賽中涉及的教學問題進行解答，并總結強化知識要點。

3 教學效果評價

課后組織學員進行問卷調研，問卷的每項內容均采用10分制，由學員按照程度高低自行量化評分。調研結果應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標準差記錄，組間差異采用t檢驗法，α=0.05。通過分析發(fā)現(xiàn)，小組病例競賽式教學法較傳統(tǒng)授課式教學具有顯著的優(yōu)勢(表1)，具體體現(xiàn)在以下方面：①學員的教學參與度顯著提升，在教學過程中更加積極和主動。為了把病例準備得更加充分，學員們更多地去查閱書籍、文獻資料，增強自主學習意識。②課程的趣味性和生動性增加，在整個競賽實施過程中，全體學員都精神飽滿，如同在欣賞一出出的話劇演出，在不經意間學習掌握醫(yī)學知識。③團隊意識顯著增強。這樣的一種競賽，從病例的錄制到現(xiàn)場診治的實施，都需要團隊成員的不斷協(xié)助，這對于學員將來的臨床工作無疑具有良好的教益。

表1 競賽式教學法與傳統(tǒng)教學模式的效果反饋

4 討 論

4.1 小組病例競賽式教學法的優(yōu)勢

4.1.1 鍛煉學員的臨床溝通能力 良好的溝通能力是臨床工作中一項必備的技能，甚至是貫穿于從實習到工作的重要學習內容。作為一名臨床醫(yī)學生，在大學課程中已經進行過系統(tǒng)的醫(yī)患溝通方面知識的學習，但由于年齡和生活閱歷所限，對于剛剛走向臨床實習崗位的學員，這些都尚屬紙上談兵，難以在實際工作中做到駕輕就熟。在小組病例競賽教學法實施過程中，讓學員從服裝、道具、場景、就診資料等方面進行充分準備，盡可能逼真地模擬臨床就診情景，以一種角色扮演的方式獲得最大程度的代入感，讓學員體會如何與患者進行溝通，不再生硬拘謹，真正掌握溝通的技巧。同時，在模擬就診過程中，教員可以及時發(fā)現(xiàn)并記錄學員不合理的用語和溝通方式，并在最后的授課總結中集中點評講解，使學員獲得更深刻的印象。

4.1.2 提高自主學習的意識和能力 自主學習能力的培養(yǎng)是實習過渡期學員的重要教學內容。進入臨床實習后，大班課堂授課內容會明顯減少，更多的是將學員分散到各個臨床科室，在帶教教員的指導下自主學習實踐。近年來被廣泛倡導的翻轉課堂教學模式即是培養(yǎng)自主學習意識和能力的重要方法，而本文所述的小組競賽教學法則是翻轉課堂教學模式的一種具體實施形式，其本質仍是一種將知識的內化階段提前，即將傳統(tǒng)的課堂傳授、課后內化知識轉變?yōu)檎n前自主學習、課堂內化知識的過程[9]。在實踐中不難發(fā)現(xiàn)，與教員講述學員被動聽課相比，學員自主參與病例的制作，其對知識的掌握和內化性更高，且印象更為深刻，學習投入也更深。

4.1.3 提升學員的臨床思維能力 在模擬病例的編制過程中，要設法包括盡可能多的知識要點，豐富既往史、個人史、月經史等條目，對于培養(yǎng)學員在疾病診治中的整體觀具有重要意義。例如，在教學實施過程中，有一組學員抽到急性闌尾炎病種，但在病例設計中，還加入高血壓、行經期等條目，于是產生對患者治療中手術指征與禁忌證的激烈討論，豐富課堂授課的內容，學員聽后直呼有趣。

4.1.4 培養(yǎng)學員的團隊協(xié)作能力 在這樣的一種競賽式教學實施中，更多體現(xiàn)的是一種團隊學習的精神，注重對學員團隊協(xié)助能力的培養(yǎng)。由于在患者的診治過程中，小組內各成員有明確的分工，因此，可以在賽前進行有針對性的學習準備。但是，在競賽實施過程中，對疾病的診治則是一個前后銜接、循序漸進的過程。因此，為了保證團隊的成績，每個人都需要具備全面的知識體系。同時，在完成一個模擬病例的制作過程中，團隊成員需要不斷地切磋討論，使學員在互動中相互學習提高。

4.2 競賽式教學法選擇的適用范圍普通外科學是外科臨床教學最核心的組成部分，是一門對實踐要求極高的學科。急腹癥涵蓋的病種多，其中多數(shù)具有起病急、發(fā)展變化快、病因復雜等特點，在臨床實際工作中易出現(xiàn)誤診、漏診。因此，急腹癥向來是普通外科學教學中的重點和難點[10]。近年來，醫(yī)學院校及臨床醫(yī)學院在推進急腹癥教學改革中做出諸多嘗試，取得一定的教學效果。對標準化患者預設病史，并由其模仿相應急腹癥患者的神態(tài)、表情和陽性體征，用于外科教學和考核，證明標準化患者具有良好的評分能力，能夠取得考生和教員的滿意[11]?；趩栴}的學習(Problem-based learning，PBL)[12]和基于病例的學習(Case-based learning，CBL)[13]等新型教學方法不斷推出，其對于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維具有一定的價值。國外課堂教育有句很經典的名言叫做“Told me and I will forget; show me and I may remember; involve me and I can understand”，即“告訴我，我可能忘記；展示給我，我可能記得；讓我參與，我可以懂得”[14]，這也是競賽式教學法實施的重要理論依據(jù)。事實上，競賽式教學法在文學[15]、藝術[16]、理工[17]、語言[18]、信息技術[19]、生物醫(yī)學[20]等不同的學科門類，及中小學[21]、高等教育[22]、職業(yè)教育[23]等不同的教育層次中均有過實踐報道。本研究也證實，小組病例競賽式教學法能夠讓學員最大程度地參與到教學活動中來，對于提高急腹癥的臨床教學效果具有顯著的優(yōu)勢，同時也值得在思辨性要求高的其他臨床教學內容中進行嘗試。

4.3 競賽式教學法實施過程中需把握的問題在教學實施過程中，教員需要對競賽過程進行有效的把控，既要充分發(fā)揮學員的主觀能動性，又要讓教學活動有序進行而不背離教學活動的初衷。其中，解決好病例設計的典型性和學員的競技性之間的矛盾尤為重要。按照教學實施計劃，各競賽小組需自行編排一個特定診斷的急腹癥病例，并以標準化患者的形式扮演“考官”身份，同時以“考生”的身份來對其他小組的病例進行“考核”，最后對各小組的綜合表現(xiàn)打分，從而達到競賽的目的。然而，在教學實施過程中，發(fā)現(xiàn)部分競賽小組以最典型的臨床表現(xiàn)來編排模擬病例，這樣很容易被其他組診斷出來，從而在競賽評分中處于不利的局面。與之相反，部分考慮全面的競賽小組則傾向于選取一些非典型的病史特征，在不違反科學性和合理性的前提下，實現(xiàn)對其他競賽小組的有效克制。以急性闌尾炎為例，如果以轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛、反跳痛為臨床表現(xiàn)來編排則很容易獲得明確診斷。但如果以不典型的腹痛位置和體征來編排，并不違反醫(yī)學科學性和競賽規(guī)則，但學員卻沒有從本次教學活動中獲得對某一疾病的印象最深刻的認識。這些問題仍然需要在將來的教學實踐中不斷摸索改進。

總之，本課題的研究結果表明，小組病例競賽教學法使課堂教學內容更為生動形象，有利于充分調動學生的主觀能動性，理論與實踐緊密結合，使學生對知識的掌握更加透徹，對臨床診治的思維更加清晰，是一種值得在醫(yī)學教學中進行推廣的教學方法。