馮強(qiáng) 呂凡芹

摘要? 目的：探討黃連解毒湯合五味消毒飲對急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）患者炎性反應(yīng)狀態(tài)的影響。方法：選取2017年1月至2018年6月邯鄲市中心醫(yī)院收治的AIE患者68例作為研究對象，按照入院順序隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組34例。2組均給予敏感抗生素治療，觀察組同時給予黃連解毒湯合五味消毒飲治療。1周為1個療程，2組均連續(xù)治療4個療程后進(jìn)行臨床療效的觀察。治療后統(tǒng)計2組患者臨床療效，檢測并比較2組治療前后主要及次要癥狀、體征改善情況及血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平變化，記錄并比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后觀察組臨床治療有效率為94.12%，較對照組的73.53%顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;與治療前比較，治療后2組臨床癥狀較治療前明顯改善，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;2組血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清降鈣素原（PCT）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平均降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。2組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：黃連解毒湯合五味消毒飲可改善AIE患者臨床癥狀，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，且有良好的安全性，臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

關(guān)鍵詞? 急性感染性心內(nèi)膜炎;黃連解毒湯;五味消毒飲;炎性反應(yīng)遞質(zhì);療效;中醫(yī)中藥;抗生素;不良反應(yīng)

Treatment of Acute Infective Endocarditis with Huanglian Jiedu Decoction and Wuwei Xiaodu Drink

FENG Qiang1， LYU Fanqin2

（1 Department of Cardiology， Handan Central Hospital， Handan 056002， China; 2 Department of Internal Medicine， the Fifth Hospital of Daqing City of Heilingjiang Province， Daqing 163000， China）

Abstract Objective： To explore the effects of Huanglian Jiedu Decoction and Wuwei Xiaodu Drink on inflammatory state of patients with acute infective endocarditis（AIE）.? Methods： A total of 68 cases patients with AIE in Handan Central Hospital were selected as the study objects and were divided randomly into a control group（ n =34）and an observation group（ n =34）according to order of admission with 34 cases in each group. Patients in 2 group were treated with sensitive antibiotics， while the observation group was given Huanglian Jiedu Decoction and Wuwei Xiaodu Drink at the same time. With 1 week as 1 course， the therapeutic effects were observed in 2 groups after treating for 4 courses continuously. The clinical efficacy in 2 groups were counted after treatment， the main and secondary symptoms， signs improvement and serum inflammatory factors levels changes before and after treatment were detected and compared， and the adverse reactions in 2 groups were recorded and compared.? Results： The clinical total effective rate in observation group after treatment was 94.12%， which was higher than 73.53% in control group（χ2=5.314，? P =0.021）. Compared with those before treatment， after treatment， the clinical symptoms of the 2 groups were significantly improved compared with those before treatment， and the improvement effect of the observation group was better than that of the control group（ P <0.01）; the serum IL-6， hs-CRP， PCT， and ESR levels of the 2 groups were reduced， and the observation group was lower than the control group（ P <0.01）. No serious adverse reactions occurred in 2 group.? Conclusion： Huanglian Jiedu Decoction and Wuwei Xiaodu Drink can improve the clinical symptoms of patients with AIE， inhibit the body′s inflammatory response， with good safety. The therapeutic effects is better than conventional Western medicine treatment significantly.

Keywords? Acute infective endocarditis; Huanglian Jiedu Decoction; Wuwei Xiaodu Drink; Inflammatory factors; Therapeutic effects; Traditional Chinese medicine and Chinese medicines; Antibiotics; Adverse reactions

中圖分類號：R289.5;R541 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.024

感染性心內(nèi)膜炎（Infective Endocarditis，IE）為臨床較為嚴(yán)重的感染性疾病，患者心臟內(nèi)膜表面受到微生物感染，大量微生物與組織炎性細(xì)胞、纖維素團(tuán)塊等結(jié)合成贅生物，急性感染性心內(nèi)膜炎（Acute Infective Endocarditis，AIE）通常病程可達(dá)數(shù)周，其中最常受累的部位為心臟瓣膜[1-2]。AIE若未得到及時有效的治療，長時間發(fā)展可形成遷徙性感染及心臟瓣膜損壞，影響患者心臟功能，對其生命健康安全造成威脅。目前西醫(yī)以早期、足量、靜脈注射抗生素進(jìn)行治療，但是由于過度使用致使多重耐藥及多菌株耐藥現(xiàn)象多發(fā)，影響AIE的治療效果[3]。從中醫(yī)學(xué)的角度分析，AIE屬于“胸痹”“內(nèi)傷發(fā)熱”[4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，益氣活血及清熱解毒類中藥同樣具有抗菌、抗病毒、解熱、消炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等多重療效[5]。因此本研究旨在探討黃連解毒湯合五味消毒飲治療AIE的臨床療效及對患者機(jī)體炎性反應(yīng)的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月邯鄲市中心醫(yī)院收治的AIE患者68例作為研究對象，按照入院順序隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組34例。2組一般資料間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。具有可比性。本研究已經(jīng)大慶油田總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理編號：201804002）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實用心臟病學(xué)》[6]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)體格檢查及相關(guān)實驗室檢查確診，中醫(yī)辨證屬于濕熱下注、熱毒熾盛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡20～60歲者;入院前近2周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療者;自愿參與本研究，且與其家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性風(fēng)濕熱、結(jié)核病、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔感染者;伴有心臟外其他器官嚴(yán)重疾病者;進(jìn)行手術(shù)治療者;有長期抗生素服用史者;對本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)者等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療依從性不佳，不能嚴(yán)格按照治療計劃進(jìn)行實驗研究者;參與其他實驗研究者;失訪者等。

1.6 治療方法 2組患者均對原有心臟疾病進(jìn)行對癥治療，給予注射用頭孢替唑鈉（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093347）靜脈滴注，2 g/次，2次/d。觀察組聯(lián)合黃連解毒湯合五味消毒飲治療，藥方組成：黃連5 g，大黃、牡丹皮、黃柏、黃芩各10 g，梔子、野菊花、蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹各15 g，甘草6 g;腎陰不足者加淮山藥15 g，熟地黃12 g，山萸肉、女貞子各10 g;陰虛發(fā)熱者加知母15 g，鱉甲15 g（先煎），青蒿12 g（后下），生地黃10 g;血脈瘀阻者加味丹參、赤芍、白芍各15 g，茯苓12 g，澤瀉10 g。每日1劑，以水煎煮至400 mL分早晚2次溫服。1周為1個療程，2組均連續(xù)治療4個療程后進(jìn)行臨床療效的觀察。

1.7 觀察指標(biāo) 1） 評估2組臨床療效;2）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中關(guān)于AIE的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)評估患者治療前后主證及次癥等積分，按照尼莫地平法對癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級評估，其中主癥記為0～6分，次癥記為0～3分，將主癥積分和次癥積分相加即為中醫(yī)癥候總分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重;3）分別于治療前后采集2組晨起空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，免疫比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，定量免疫色譜法測定血清降鈣素原（PCT）水平，傾斜管法檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）;4）統(tǒng)計并比較2組治療期間相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后患者臨床癥狀、體征基本消失，體溫恢復(fù)正常，超聲檢查提示心臟內(nèi)膜贅生物縮小，且血培養(yǎng)連續(xù)3次結(jié)果呈陰性為顯效;治療后患者臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，體溫有所下降但仍高于正常值，超聲檢查提示心臟內(nèi)膜贅生物縮小，血培養(yǎng)連續(xù)3次結(jié)果結(jié)果呈陰性2次為有效;治療后患者臨床癥狀、體征無改善或有所加重，體溫未降低或有所升高，心臟內(nèi)膜贅生物無變化或有增大，心臟功能進(jìn)行性減弱，血培養(yǎng)連續(xù)3次結(jié)果均為呈陽性為無效。治療有效率=顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（? ±s ）表示，組間比較行 t 檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組顯效、有效、無效分別為14例（41.18%）、18例（52.94%）、2例 （5.88%），臨床治療有效率94.12%（32/34），對照組分別為9例（26.47）、16例（47.06）、9例（26.47），臨床治療有效率73.53%（25/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.314， P =0.021）。

2.2 2組患者癥狀、體征比較 與治療前比較，治療后2組患者臨床癥狀主癥積分、次癥積分及總分均降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3 血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平 與治療前比較，治療后2組血清IL-6、hs-CRP、PCT、ESR水平降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)

治療及隨訪期間，觀察組發(fā)生2例輕度惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%，對照組出現(xiàn)2例惡心，1例輕度腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.82%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），患者癥狀輕微，均未進(jìn)行藥物干預(yù)，其他相關(guān)檢查均正常。

3 討論

AIE是由于機(jī)體感染多種微生物，并經(jīng)血行途徑至心臟部位進(jìn)而引起心瓣膜、心內(nèi)膜或心室壁內(nèi)膜等部位發(fā)生感染，其中草綠色鏈球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、立克次體及衣原體等為常見致病菌，但部分患者是接受侵襲性醫(yī)療操作后，由麻疹孿生球菌造成內(nèi)源性感染引起;另外，亦有報道稱布魯菌可引起IE的發(fā)生[8-10]。目前臨床上多采用頭孢菌素類抗生素治療，但是抗生素多重耐藥情況頻發(fā)，因此選擇高效、安全的治療方案成為臨床醫(yī)師治療AIE的重要目標(biāo)[11-12]。

中醫(yī)學(xué)將AIE歸屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”“胸痹”“溫病”等范疇，《溫?zé)岱暝础分杏姓Z“伏溫之邪，冬時之寒邪……本因是腎氣之虛，使得入而據(jù)之”;《素問·評熱病論》記載有“邪之所湊，其氣必虛”。由此可知AIE的發(fā)生多因患者先天稟賦不足、營衛(wèi)不固，六淫侵襲、外邪入侵而發(fā)于病，正氣虧虛、腎氣不足是該病根本原因[13-15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為病邪侵入機(jī)體后和正氣斗爭，正虛邪實或正虛邪重乃發(fā)病，AIE多為本虛標(biāo)實、納差腹脹、胸悶喘促之癥，正氣不足以抗邪、邪盛伏于機(jī)體，發(fā)于肌膚、臟腑、少陰，終致“胸痹”“溫病”之癥，因此以清熱宣肺、生津益氣、祛邪化痰為治法方能改善AIE患者的臨床癥狀[16]。黃連解毒湯是《外臺秘要》中經(jīng)典方劑，五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，本研究將2個方劑聯(lián)合應(yīng)用，祛火邪而解熱毒，主要藥物包括黃連、黃芩、黃柏、金銀花、梔子等，是治療實熱火毒、三焦熱盛之證的良藥，具有瀉火解毒的功效。方中黃連清瀉心火，兼瀉中焦之火，心火寧則諸經(jīng)之火自降;金銀花能清氣分及血分之毒，清熱解毒，消散癰腫功效佳;黃柏瀉下焦之火;黃芩清上焦之火;梔子通瀉三焦，導(dǎo)熱下行，引火熱從下而去。本研究中治療后2組患者癥狀明顯改善，且觀察組相對對照組癥狀改善效果更為突出，臨床療效高于對照組，提示在常規(guī)抗生素治療的基礎(chǔ)上，黃連解毒湯合五味消毒飲可顯著改善AIE患者臨床癥狀，提高其臨床療效。

炎性反應(yīng)是AIE最為基礎(chǔ)、也最為關(guān)鍵的病理改變[17]。IL-6可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集于炎性部位;hs-CRP在組織損傷、急性炎性反應(yīng)和細(xì)菌性感染患者中水平較正常人群明顯升高，且檢測敏感性和特異性均較高;正常狀態(tài)下機(jī)體血清PCT水平較低，但機(jī)體受到細(xì)菌、真菌感染時血清PCT水平便會急劇升高;ESR可作為紅細(xì)胞間聚集性指標(biāo)，在AIE患者及其他多種炎性疾病中均顯著升高[18]。研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯和五味消毒飲均具有抗菌、抗炎、抗內(nèi)毒素、抗氧化等作用，治療急性感染性疾病效果突出[19-20];同時還具有較好的調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，可進(jìn)一步增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力來抵抗外界病原菌的侵入，調(diào)節(jié)機(jī)體穩(wěn)態(tài)。本研究中，治療后2組血清IL-6、hs-CRP、PCT、ESR水平均降低，且觀察組顯著低于對照組。提示黃連解毒湯合五味消毒飲可有效抑制AIE患者炎性反應(yīng)，改善其預(yù)后。

綜上所述，黃連解毒湯合五味消毒飲可顯著改善AIE患者臨床癥狀，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，且有良好的安全性，臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

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（2020-06-16收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）

基金項目：河北省衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計劃項目（20181670）

作者簡介：馮強(qiáng)（1984.09—），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：心血管內(nèi)科疾病，E-mail：fengqiangting@163.com

通信作者：呂凡芹（1982.10—），女，研究生在讀，主治醫(yī)師，研究方向：心內(nèi)科疾病的診療，E-mail：aqqall@163.com