天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺影像診斷科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060

乳腺X線攝影對乳腺內(nèi)鈣化灶的顯示具有絕對的優(yōu)勢，可發(fā)現(xiàn)臨床不能觸及的乳腺微小鈣化灶［1］。微鈣化灶是乳腺癌的一個(gè)重要特征，其病理學(xué)診斷主要依靠X線立體定位空芯針乳腺穿刺活檢和導(dǎo)絲定位切除活檢［2］，可對病變的良惡性作出鑒別［3］，發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌［4］。利用乳腺X線立體定位真空輔助活檢系統(tǒng)可對臨床上不能觸及的乳腺鈣化灶進(jìn)行穿刺活檢，解決了臨床手術(shù)無法準(zhǔn)確定位切除的困難。真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)是近年來用于乳腺微小病灶活檢和治療的一種微創(chuàng)旋切裝置，能夠在X線引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位并切除可疑微小病灶，其特點(diǎn)是微創(chuàng)、手術(shù)并發(fā)癥少［5］。該系統(tǒng)受到了越來越多的關(guān)注，但如操作技術(shù)不當(dāng)將導(dǎo)致病變不能準(zhǔn)確定位并完整切除、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和患者接受不必要的X線劑量等不良后果。本研究旨在探討乳腺X線三維立體定位真空輔助活檢系統(tǒng)對乳腺內(nèi)可疑惡性成簇鈣化灶穿刺活檢的技術(shù)要點(diǎn)，以提高此項(xiàng)操作技能。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2017年11月—2018年10月49例經(jīng)乳腺X線三維立體定位真空輔助活檢的患者臨床資料。患者均為女性，年齡31～70歲，中位年齡42歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 乳腺X線常規(guī)片顯示含有成簇鈣化病灶；② 臨床不能觸及；③ 根據(jù)第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）分類標(biāo)準(zhǔn)評級為4A及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有出血傾向、凝血功能障礙；② 有嚴(yán)重的心腦血管、肝臟、腎臟等原發(fā)性疾?。虎?患者機(jī)體受限不能俯臥并貼近床面。

1.2 設(shè)備及方法

應(yīng)用美國Hologic公司生產(chǎn)的俯臥式數(shù)字化乳腺X線三維立體定位活檢機(jī)和ATEC乳房活檢與旋切系統(tǒng)控制臺。旋切探針采用Hologic公司生產(chǎn)的ATEC0912-12和ATEC0912-20兩種針型，旋切刀槽分別為12、20 mm。

曝光模式：半自動曝光模式，需操作技師選擇管電壓值。

操作步驟：① 讀取患者常規(guī)乳腺X線頭尾（cranio caudal，CC）位片和內(nèi)外側(cè)（mediolateral，ML）位片，測量病變距乳頭的垂直距離，對患者病變進(jìn)行體表定位。② 患者俯臥于檢查床上，患側(cè)乳房放置于檢查床圓孔內(nèi)，根據(jù)病變位置選擇合理的壓迫體位，以進(jìn)針深度短、患者創(chuàng)傷小為原則，完成乳房擺位后鎖定壓迫板，拍攝0°片（即X線垂直射入，X線管球位于0°），觀察病灶。如病灶未檢出或檢出不完全需調(diào)整乳房或體位重新擺位再拍攝0°片，直到病灶檢出并顯示良好。③ 繼續(xù)拍攝±15°片后定位病灶，查看乳房壓迫厚度和X、Y、Z三維坐標(biāo)值，判斷是否符合旋切要求，重點(diǎn)計(jì)算Z值是否位于旋切針針槽可到達(dá)的范圍內(nèi)，如果不符合要求需重新選擇定位點(diǎn)，將符合旋切要求的定位坐標(biāo)值發(fā)送到活檢機(jī)控制面板上。④ 準(zhǔn)備適合Z值及乳房壓迫厚度的旋切探針，將探針連接管連接于ATEC乳房活檢與旋切系統(tǒng)控制臺，連接沖洗用500 mL 0.9%的NaCl溶液，檢查負(fù)壓系統(tǒng)是否正常。⑤ 安裝旋切探針導(dǎo)架（即穿刺槍）并上膛，穿刺槍彈距為20 mm。⑥ 消毒皮膚及導(dǎo)架，將旋切探針安裝在導(dǎo)架上，通過控制面板調(diào)節(jié)旋切探針的位置，并使其到達(dá)定位坐標(biāo)點(diǎn)。⑦ 用2%利多卡因注射液進(jìn)行局部麻醉，以定位點(diǎn)為中心在皮膚上做3～5 mm切口，手動旋轉(zhuǎn)進(jìn)針控制旋鈕，使針尖穿透皮膚層進(jìn)入乳腺組織內(nèi)并到達(dá)穿刺槍彈射前的定位點(diǎn)（需人工計(jì)算，即針尖到達(dá)針槽中心的距離減彈距），拍攝±15°片以確認(rèn)針尖與定位點(diǎn)的位置關(guān)系是否準(zhǔn)確，如果定位點(diǎn)偏離針尖需重新定位。⑧ 進(jìn)針位置準(zhǔn)確后可激發(fā)穿刺槍，彈射裝置將旋切探針彈射推進(jìn)20 mm，此時(shí)定位點(diǎn)應(yīng)位于針槽的中心，再次拍攝±15°片確認(rèn)位置。⑨ 針槽位置準(zhǔn)確后開始真空輔助旋切，按照旋切探針針柄上的時(shí)鐘刻度旋切，每一刻度切1～2刀，旋轉(zhuǎn)1周取組織12～24條。旋切過程中如果患者表示疼痛可通過旋切探針上的補(bǔ)液管向乳腺內(nèi)補(bǔ)充注射利多卡因以緩解疼痛。⑩ 取出的標(biāo)本組織條放于濾紙上拍攝X線片確認(rèn)是否含有鈣化灶；乳房拍攝±15°片確認(rèn)病灶切除情況，此時(shí)旋切探針針尖回退到皮下，以避免旋切探針遮擋病灶，但不要完全退出乳腺，以避免需要再次旋切時(shí)再次進(jìn)針造成患者皮膚層的二次損傷以及患者出血量的增加。[11]確認(rèn)目標(biāo)病灶已達(dá)到切除目的后，旋切探針重新進(jìn)入到定位點(diǎn)，通過負(fù)壓吸引沖洗乳腺內(nèi)部后退出旋切探針，乳房解壓，創(chuàng)口包扎后用彈性繃帶扎緊乳房。[12]標(biāo)本組織條標(biāo)記后送病理檢查。

2 結(jié) 果

49例旋切術(shù)中2例因乳房壓迫厚度較薄無法實(shí)施旋切，1例因乳房壓迫后病變距離乳頭位置較近而放棄，最終完成手術(shù)46例。39例應(yīng)用針槽20 mm旋切探針，7例應(yīng)用針槽12 mm旋切探針（根據(jù)乳腺的壓迫厚度以及定位點(diǎn)距皮膚的深度選擇針型）。在擺位拍攝0°片尋找鈣化灶過程中，1次壓迫乳房檢出鈣化灶26例；經(jīng)改變體位壓迫乳房檢出鈣化灶5例，其中4例經(jīng)過3次以上壓迫乳房檢出鈣化灶，原因是3例因乳房較大且為脂肪型乳腺，患者俯臥位后乳腺與站立位拍攝的CC位片和ML位片差距較大，為鈣化灶的尋找增加了困難，2例因病灶位置靠近胸壁為鈣化灶的尋找增加了困難，造成輻射劑量增加了2倍；未改變體位但重復(fù)壓迫乳房檢出鈣化灶15例，原因是乳腺的俯臥位形變以及技術(shù)人員操作經(jīng)驗(yàn)的缺乏。旋切針進(jìn)針后拍攝±15°片確認(rèn)針尖與定位點(diǎn)的位置關(guān)系，1次定位準(zhǔn)確43例，定位不準(zhǔn)確3例，1例因±15°片上定位點(diǎn)選擇非同一點(diǎn)，2例因患者移動造成定位不準(zhǔn)確，經(jīng)第2次定位后定位準(zhǔn)確但未改變進(jìn)針切口。旋切后標(biāo)本組織經(jīng)X線攝影后均顯示有鈣化灶。旋切過程中僅1例患者表示疼痛不能忍受，補(bǔ)充給予1次利多卡因后疼痛緩解?；颊咝g(shù)中均有不同程度的出血現(xiàn)象，但未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)感染病例。

病理學(xué)檢查結(jié)果：46例患者中36例良性，其中腺病、腺病伴導(dǎo)管上皮不典型增生31例，囊腫1例，腺纖維瘤1例，乳頭狀瘤2例，大汗腺化生1例。10例為惡性，其中導(dǎo)管內(nèi)癌6例，浸潤性癌3例，小葉原位癌1例。

3 討 論

乳腺X線三維立體定位真空輔助活檢術(shù)中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是擺位尋找需要切除的鈣化灶，可供旋切的活動窗口僅為5.7 cm×5.7 cm，要使病灶在這樣小的窗口下被準(zhǔn)確檢出就需要技師有較高的技術(shù)水平，首先要通過觀察常規(guī)CC位片和ML位片明確病灶的立體定位，同時(shí)結(jié)合乳房的大小、乳腺的密度以及患者俯臥位時(shí)乳房形變等因素綜合考慮，以便于操作且進(jìn)針深度路徑最短為原則，如圖1，患者鈣化灶位于乳腺內(nèi)下方，綜合以上因素采用ML位穿刺較適合。

圖1 左側(cè)乳房CC位和ML位片

擺位后需拍攝0°片確認(rèn)病灶位置，本組患者中有5例在確定進(jìn)針路徑最短攝影體位后擺位，但病灶不能檢出或能檢出卻顯示不完整，其中3例因乳房較大且為脂肪型乳腺，2例因病灶位置較深靠近胸壁，在這種情況下就不得不放棄這一原則，改以能完整檢出病灶為準(zhǔn)選擇其他攝影體位。本組患者中有15例在正確選擇攝影體位的情況下未能1次壓迫乳房后準(zhǔn)確檢出病灶，多是因?yàn)槿榉扛┡P位后形變造成的，因此要求技師在擺位前要仔細(xì)觀察常規(guī)片，對于大乳房、脂肪型乳房病灶位置容易隨著體位的改變而改變，必要情況下可測量常規(guī)片中病灶距乳頭的準(zhǔn)確距離，這樣有利于擺位準(zhǔn)確，避免患者重復(fù)接受X射線輻射。

采用鉬靶X線穿刺活檢具有定位準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)［6］。定位點(diǎn)的確定對于病灶是否能準(zhǔn)確完全切除至關(guān)重要。一般選擇病灶的中心作為定位點(diǎn)，因?yàn)樾刑结樋勺?60°環(huán)繞切除，這樣有利于將病灶全部切除干凈。在±15°兩幅圖像（圖2）上，選擇定位點(diǎn)一定要明確所選定位點(diǎn)為同一點(diǎn)，否則將導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確。本組患者中有1例是由于未選擇同一點(diǎn)導(dǎo)致的定位不準(zhǔn)確，因此應(yīng)仔細(xì)觀察鈣化灶中每一粒鈣化點(diǎn)的特點(diǎn)，選擇較為突出的鈣化點(diǎn)，比如選擇鈣化點(diǎn)的大小、形狀、亮度與其他鈣化點(diǎn)明顯不同的，可以在兩幅圖像上完全肯定為同一鈣化點(diǎn)，這樣可以保證定位準(zhǔn)確。本組患者中有2例進(jìn)針后針尖偏離定位點(diǎn)，原因是患者移動造成的，因此應(yīng)囑咐患者在手術(shù)過程中切勿移動和避免深呼吸動作，因?yàn)樯詈粑锌赡軒有卮蠹∫约叭橄俳M織移動，導(dǎo)致定位不準(zhǔn)。

圖2 ±15°片

此外還需注意定位點(diǎn)應(yīng)避開乳頭、乳暈區(qū)，以免由于旋切針的穿刺而破壞乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)。確定好定位點(diǎn)后，應(yīng)嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行進(jìn)針操作，一般旋切針均可準(zhǔn)確到達(dá)定位點(diǎn)（圖3）。

圖3 進(jìn)針后±15°片

值得我們注意的是，在確認(rèn)定位針位置準(zhǔn)確前不可盲目激發(fā)旋切針。一旦發(fā)生定位不準(zhǔn)需重新定位，因患者移動時(shí)需重新拍攝±15°片后再次定位。在定位偏差小于10 mm［7］的情況下，不需要完全退出旋切針另做切口，旋切針針尖可退到皮下，利用皮膚彈性將旋切針調(diào)整到準(zhǔn)確位置避免皮膚重復(fù)創(chuàng)傷。

本組研究中應(yīng)用的設(shè)備為半自動曝光模式，需技師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自主選擇曝光條件中的管電壓值。宋軍偉等［8］的研究在乳腺X線三維鉤絲定位中采用在降低管電流40%的條件下進(jìn)行拍攝，可有效降低患者的平均腺體劑量（average glandular dose，AGD）值與入射體表劑量（entrance surface dose，ESD）值。因此在曝光前需了解患者的年齡以及乳房密度情況，壓迫后需了解壓迫厚度，綜合以上給出既不影響照片質(zhì)量又合理降低輻射劑量的曝光條件，避免患者接受不必要的射線。操作熟練后，在進(jìn)行確認(rèn)定位是否準(zhǔn)確以及旋切后確認(rèn)病灶切除情況這兩步時(shí)，可省略拍攝一個(gè)角度的照片以減少患者接受X線的次數(shù)。

真空輔助活檢裝置要求針槽呈真空狀態(tài)才可以做到負(fù)壓吸引，將周圍病灶吸入刀槽從而完成病灶切除，這就要求針槽不可暴露在空氣中，因此針槽要完全穿過皮膚層進(jìn)入到乳腺組織內(nèi)部，才能實(shí)現(xiàn)負(fù)壓環(huán)境。本研究中使用的旋切探針有兩種型號，區(qū)別是旋切針槽長度的不同，分別是12、20 mm，旋切探針針尖距針槽末端的距離分別是20、28 mm。當(dāng)乳腺組織壓迫厚度小于20 mm時(shí)理論上是不能實(shí)現(xiàn)旋切的，但實(shí)際操作中，乳房組織壓迫后由于組織彈性都會突出于壓迫窗口一定厚度，為0.5～1.0 cm，選擇針槽較短型號的旋切探針仍然可以實(shí)現(xiàn)真空負(fù)壓環(huán)境，從而實(shí)施旋切手術(shù)。有研究［7］認(rèn)為，針槽不能完全沒入皮膚層時(shí)可用3M貼膜貼于乳房穿刺口，可起到暫時(shí)性密封作用。因本研究為回顧性研究，未嘗試使用此種方法，有2例患者因乳房壓迫厚度較薄而未能完成手術(shù)?？傊x擇合適型號的旋切探針是此項(xiàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

在轉(zhuǎn)動旋切探針旋切病灶時(shí)，刀頭旋轉(zhuǎn)1周往往不能完全將病灶全部切除，這時(shí)要根據(jù)病灶特點(diǎn)，有側(cè)重地選擇旋切方向，在鈣化較多的方向上以及病灶距離刀槽較遠(yuǎn)的方向上應(yīng)重復(fù)旋切2～3次，病灶會因?yàn)榈恫鄣呢?fù)壓吸引而實(shí)現(xiàn)完全切除。因此在實(shí)施旋切前要仔細(xì)觀察病灶，必要時(shí)測量病灶最遠(yuǎn)鈣化點(diǎn)距刀槽的距離，當(dāng)病灶最遠(yuǎn)鈣化點(diǎn)超出旋切刀槽負(fù)壓吸引范圍時(shí)可適當(dāng)調(diào)整旋切探針的位置以實(shí)現(xiàn)病灶的完全切除。

乳腺穿刺活檢的并發(fā)癥主要為術(shù)中出血和術(shù)后感染。有研究［9-10］顯示，瘀血發(fā)生率為2.2%，血腫發(fā)生率為0.8%～1.1%；感染發(fā)生率為0.0%～0.1%［10-11］。本組研究中術(shù)中并發(fā)癥多為出血，在旋切過程中如果患者出血量大時(shí)，需及時(shí)給乳房加壓以減少出血，并利用旋切探針的抽吸功能及時(shí)沖洗抽吸旋切殘腔，同時(shí)應(yīng)縮短旋切時(shí)間避免血腫的發(fā)生。

總之，熟練掌握乳腺X線三維立體定位真空輔助活檢操作技術(shù)的要點(diǎn)是此項(xiàng)手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，對病變的準(zhǔn)確切除、患者接受X線劑量的多少以及對術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起決定性的作用。