張瑾

備受行業(yè)及保險(xiǎn)消費(fèi)者關(guān)注的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版日前正式對(duì)外發(fā)布，其中部分修訂內(nèi)容值得保險(xiǎn)消費(fèi)者積極關(guān)注。

千呼萬(wàn)喚始出來(lái)！3月31日，備受行業(yè)及保險(xiǎn)消費(fèi)者關(guān)注的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱“征求意見稿”）正式由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)外發(fā)布，并征求意見。

據(jù)了解，目前行業(yè)內(nèi)使用的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“現(xiàn)行規(guī)范”）還是由保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于2007年聯(lián)合發(fā)布的，而隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，現(xiàn)行規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求。為更好地保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、進(jìn)一步規(guī)范市場(chǎng)行為、有效防控金融風(fēng)險(xiǎn)、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)下啟動(dòng)了現(xiàn)行規(guī)范的修訂工作，現(xiàn)已形成征求意見稿，并于近期向保險(xiǎn)行業(yè)開展征求意見工作。日前，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人就相關(guān)問(wèn)題回答了記者提問(wèn)，其中部分修訂內(nèi)容也值得保險(xiǎn)消費(fèi)者積極關(guān)注。

新修訂主要開展三方面工作

據(jù)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，此次重疾定義修訂以“科學(xué)規(guī)范、符合實(shí)際、適度前瞻”為總體原則，修訂工作則主要圍繞以下3個(gè)方面展開。

一是進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，夯實(shí)重疾定義修訂數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等科技手段，結(jié)合人工驗(yàn)證審核，對(duì)行業(yè)約2900款重疾產(chǎn)品、超過(guò)3億條相關(guān)承保理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了多維度精細(xì)化測(cè)算分析，對(duì)保險(xiǎn)事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進(jìn)行了分類統(tǒng)計(jì)，并參考《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》等權(quán)威數(shù)據(jù)源，建立了保險(xiǎn)業(yè)首個(gè)重大疾病評(píng)估模型，對(duì)疾病的“重大”程度進(jìn)行科學(xué)量化分析。

二是開展國(guó)際比較，廣泛借鑒國(guó)際保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)。收集超過(guò)20個(gè)國(guó)家和地區(qū)保險(xiǎn)市場(chǎng)的重大疾病定義標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)選擇了英國(guó)、韓國(guó)等代表市場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)行規(guī)范中的疾病定義進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比分析。

三是加強(qiáng)內(nèi)外部協(xié)作，完成業(yè)內(nèi)和醫(yī)學(xué)專家論證評(píng)審。建立行業(yè)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部調(diào)研，綜合行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，形成規(guī)范修訂版初稿，并通過(guò)行業(yè)內(nèi)論證。同時(shí)，加強(qiáng)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作，組織11家三甲醫(yī)院多學(xué)科醫(yī)學(xué)專家學(xué)者，先后召開3輪醫(yī)學(xué)專家論證會(huì)，確保符合醫(yī)學(xué)最新實(shí)踐，今年1月，規(guī)范修訂版通過(guò)了醫(yī)學(xué)專家評(píng)審。

首次建立重大疾病分級(jí)體系

整體來(lái)看，本次重疾定義修訂的成果主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。通過(guò)科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過(guò)去屬于重癥疾病、但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理;另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。

二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍。基于重大疾病評(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。

三是擴(kuò)展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎臟病等疾病定義。

保險(xiǎn)消費(fèi)者或?qū)⒍喾绞芤?/p>

據(jù)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次重疾定義修訂也將對(duì)消費(fèi)者產(chǎn)生以下幾方面影響：

一是保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。此次修訂在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病;同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍。

二是賠付條件更為合理。此次修訂根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。

三是引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威。此次修訂盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明;如對(duì)惡性腫瘤分級(jí)，現(xiàn)行規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭(zhēng)議和理解歧義;

四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，此次修訂對(duì)現(xiàn)行規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費(fèi)者對(duì)于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾。

甲狀腺癌采取分級(jí)賠付

關(guān)于此前網(wǎng)傳重疾定義要將甲狀腺癌剔除的傳言，按此次修訂意見稿的內(nèi)容來(lái)看，甲狀腺癌并未被直接剔除在保障范圍外，而是采取根據(jù)相關(guān)的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，并按照對(duì)應(yīng)輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付的修訂。其中，TNM 分期 I 期以上甲狀腺癌按重疾賠付，TNM 分期 I 期或以下甲狀腺癌按輕癥賠付。

據(jù)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。如對(duì)惡性腫瘤，此次修訂引入了世界衛(wèi)生組織WHO的惡性腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)ICD-O-3，并根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）最新版TNM分期系統(tǒng)，以及國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)的惡性腫瘤診療規(guī)范，結(jié)合疾病生存率、醫(yī)療費(fèi)用等測(cè)算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴(yán)重和輕度進(jìn)行了分級(jí)。

在現(xiàn)行規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了規(guī)范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素細(xì)胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來(lái)說(shuō)，對(duì)消費(fèi)者的保障也更加全面了。

新修訂不影響已有保單效力

值得一提的是，新版定義修訂目前還在征求意見階段，在新規(guī)實(shí)施前購(gòu)買的保單也不受此次修訂影響，還將按原合同約定條款履約。

有業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，從目前流傳出的種種觀點(diǎn)來(lái)看，重疾險(xiǎn)疾病定義修訂之后，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路或隨之出現(xiàn)變化，比較主流的觀點(diǎn)是，這將給予險(xiǎn)企更多選擇空間，同時(shí)賦予產(chǎn)品更低的價(jià)格，更靈活的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)以及定價(jià)或許就要來(lái)了。保險(xiǎn)消費(fèi)者可結(jié)合修訂意見稿產(chǎn)生的變化自由判斷和選擇購(gòu)買時(shí)機(jī)。

通常來(lái)說(shuō)，重疾險(xiǎn)等大部分健康險(xiǎn)的保費(fèi)都與被保險(xiǎn)人的年齡成正比，投保越晚，就意味著需要為同樣的保障支出更高的保費(fèi);另一方面，如果身體的健康狀況隨年齡上升逐步出現(xiàn)亞健康、甚至出現(xiàn)某些慢性疾病，那么此時(shí)再申請(qǐng)投保可能就會(huì)面臨保險(xiǎn)公司的加費(fèi)或是添加除外責(zé)任，最可惜的甚至還可能會(huì)被拒保。因此，如果已經(jīng)找到較為心儀的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)希望甲狀腺癌的賠付保障更高的消費(fèi)者，不妨及時(shí)進(jìn)行配置，盡早獲取保障。