劉佳寧

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 ， 吉林 長(zhǎng)春 130000 )

臂叢神經(jīng)阻滯是外科骨折手術(shù)中最為常用的麻醉方法，斜角肌肌間溝是臨床穿刺的主要路徑。以往臨床主要采取體表解剖標(biāo)志或筋膜皺襞進(jìn)行穿刺路徑定位，待穿刺進(jìn)針后發(fā)現(xiàn)“異感”可將麻醉藥物注入[1]。但是該方法屬于盲探法，會(huì)不同程度的損傷神經(jīng)，影響手術(shù)麻醉的安全性。超聲顯像則可以動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)地反映人體生理解剖結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確定位神經(jīng)的位置，能在直視在進(jìn)行神經(jīng)阻滯[2]。本研究就超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩胛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果做深入的分析和探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將我院收治的68例肩胛骨骨折手術(shù)患者納入本組研究中，研究資料選取時(shí)間自2018年2月-2019年2月，將所有研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組。對(duì)照組34例中：男性19例，女性15例，年齡最小17歲，最大74歲，平均年齡(45.4±3.21)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)17-30kg/m2，平均BMI(23.51±2.23)kg/m2。觀察組34例中：男性18例，女性16例，年齡最小17歲，最大73歲，平均年齡(45.3±3.25)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)17-30kg/m2，平均BMI(23.49±2.22)kg/m2。2組患者的男女比例、中位年齡等數(shù)據(jù)資料相比較沒(méi)有明顯的差異性(P>0.05)，因此本研究有后續(xù)進(jìn)行的可能。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均知情同意并簽署同意書(shū)；ASA分級(jí)：Ⅱ-Ⅲ級(jí)；患者的手術(shù)均由同一病區(qū)指定骨科高年資醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎疾病、精神類疾病、心肺血管、局麻藥過(guò)敏、慢性疼痛病史以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物依賴史者；神經(jīng)支配皮區(qū)感覺(jué)異常及外周神經(jīng)病變者；凝血功能障礙者。

2 方法：2組患者進(jìn)入手術(shù)室后立即為其開(kāi)放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，給予輸注乳酸鈉林格注射液，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 (IABP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)以及連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖 (ECG)等。觀察組34例患者給予超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，將超聲探頭放置在患者的患側(cè)鎖骨上2cm處的前中斜角肌間。進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉后，使用22G穿刺針, 在探頭1cm處進(jìn)針，在超聲顯像直視引導(dǎo)下針尖平面自斜角肌間隙刺入。明確針尖處于良好的位置后將將0.75%羅哌卡因10ml和2%利多卡因10ml局部麻醉藥1次性注入。在超聲顯像實(shí)時(shí)監(jiān)視下，探查局部麻醉藥的擴(kuò)散與分布情況，直至阻滯神經(jīng)被局部麻醉藥完全包裹。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)5-10分鐘患者的生命體征變化情況，待患者無(wú)不適后行全身誘導(dǎo)麻醉。麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚1.5-2.Omg/kg、阿曲庫(kù)銨0.6mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg以及芬太尼4g/kg進(jìn)行靜脈推注，給氧去氮面罩通氣5分鐘，行氣管插管。麻醉維持給予瑞芬太尼 0.1-0.3 g/(kg·min)和異丙酚3-7mg/(kg·h )，并進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注阿曲庫(kù)銨 0.6mg/(kg ·h )，維持 BIS40-60，血壓維持在基礎(chǔ)血壓的20%，手術(shù)結(jié)束前20分鐘停止使用肌松藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼和異丙酚。對(duì)照組34例患者則給予傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯盲探方法復(fù)合全身麻醉，盲探方法為使用22G穿刺針, 針尖平面自斜角肌間隙刺入，向足側(cè)略推進(jìn)，直至感覺(jué)到異感，回抽無(wú)腦脊液和血液后，將0.75%羅哌卡因10ml和2%利多卡因10ml局部麻醉藥1次性注入。麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方法同觀察組。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組患者麻醉效果，記錄膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生情況。麻醉效果評(píng)估：術(shù)中無(wú)疼痛為顯效；術(shù)中輕微疼痛，患者在手術(shù)中可耐受有效；術(shù)中劇烈疼痛，無(wú)法耐受手術(shù)操作，需更換麻醉方法無(wú)效。顯效例數(shù)與有效例數(shù)之和/34例×100%即為總有效率。(2)記錄2組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉效果完善時(shí)間以及麻醉效果維持時(shí)間。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉效果完善時(shí)間以及麻醉效果維持時(shí)間對(duì)比：觀察組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉效果完善時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，麻醉效果維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉效果完善時(shí)間以及麻醉效果維持時(shí)間比較

5.2 2組的麻醉效果對(duì)比：觀察組中顯效17例(50.00%)，有效16例(47.05%)，無(wú)效1例(2.94%)，麻醉總有效率為97.05%(33/34)；對(duì)照組中顯效12例(35.29%)，有效15例(44.11%)，無(wú)效7例(20.58%)，麻醉總有效率為79.41%(27/34)。觀察組患者的麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)相比較(x2=5.100，P=0.023<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：觀察組中膈神經(jīng)阻滯1例(2.94%)，喉返神經(jīng)阻滯1例(2.94%)，氣胸0例(0)，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%(2/34)；對(duì)照組中膈神經(jīng)阻滯3例(8.82%)，喉返神經(jīng)阻滯3例(8.82%)，氣胸2例(5.88%)，并發(fā)癥發(fā)生率為23.52%(8/34)。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)相比較(x2=4.220，P=0.039<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

臂叢神經(jīng)主要是由C5-C8和T1脊神經(jīng)前支組成，附著在肩胛骨上的肌肉一般共有16塊，其中14塊肌肉均由臂叢神經(jīng)所支配。肩胛骨骨折患者進(jìn)行早期手術(shù)治療有利于維持骨折穩(wěn)定，同也可進(jìn)行早期功能鍛煉，對(duì)減少瘢痕粘連，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬以及促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要作用。以往肩胛骨手術(shù)多采用氣管插管全身麻醉，但是手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較大，因此全身麻醉藥用量多，術(shù)后患者蘇醒緩慢，疼痛明顯，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到損傷可引起一系列生理心理應(yīng)激反應(yīng)。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是目前上肢手術(shù)重最為常用的麻醉方法，目前已被臨床廣泛應(yīng)用于臨床治療中。傳統(tǒng)的盲探阻滯方法主要是通過(guò)探查穿刺異感來(lái)明確神經(jīng)部位，因此在麻醉操作過(guò)程中極易損傷神經(jīng)干和血管[3]。

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的發(fā)展，可視化技術(shù)的應(yīng)用是現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展的新方向。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在臨床上得到較廣泛的應(yīng)用，使用高頻線陣探頭可清晰顯示臂叢神經(jīng)的走行、粗細(xì)、分布以及與周圍組織的解剖關(guān)系。超聲引導(dǎo)在進(jìn)行麻醉具有準(zhǔn)確、直觀的特點(diǎn)，能在可視化下清晰顯示神經(jīng)及其周圍的組織，可明確定穿刺針的準(zhǔn)確位置，并且能夠直觀觀察麻醉藥的擴(kuò)散和分布情況[4]。同時(shí)該方法還可圍繞目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行多位點(diǎn)阻滯，從而促使麻醉藥完全包裹神經(jīng)，達(dá)到滿意的阻滯效果[5]。另外，超聲技術(shù)能夠通過(guò)可視化引導(dǎo)有效避免麻醉對(duì)神經(jīng)和血管的損傷，從而顯著提高阻滯的安全性[6]。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比較，觀察組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉效果完善時(shí)間均明顯縮短，麻醉效果維持時(shí)間明顯延長(zhǎng)，麻醉有效率明顯提升，同時(shí)麻醉中出現(xiàn)的膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，說(shuō)明在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯符合全身麻醉可有效提高臂叢神經(jīng)阻滯的精確性，延長(zhǎng)麻醉效果維持時(shí)間，并且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，這與鄒娜[7]等以往的研究報(bào)道結(jié)果相一致。考慮到原因在于，采用傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法將可能出現(xiàn)喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯、尺神經(jīng)阻滯不完全等不良反應(yīng)，并且有可能誤入硬脊膜外隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險(xiǎn)，因此在進(jìn)行低位肌間溝法臂叢神經(jīng)時(shí)將可能刺破胸膜引發(fā)氣胸等并發(fā)癥[8]。而進(jìn)行超聲引導(dǎo)下來(lái)進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法，因此在臨床麻醉操作中有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：可準(zhǔn)確進(jìn)行神經(jīng)阻滯定位，并且能夠在實(shí)時(shí)監(jiān)視引導(dǎo)下確定穿刺針的進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?，從而有效避免了損傷神經(jīng)及周圍組織；可及時(shí)掌握局部麻醉藥物在原設(shè)定神經(jīng)及其周圍組織區(qū)域的分布及存留情況，這就有效減少了局部麻醉藥引發(fā)的毒性反應(yīng)[9]。

綜上所述，在肩胛骨骨折手術(shù)中進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，能夠提供良好的麻醉效果，同時(shí)也可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高麻醉的安全性，值得臨床借鑒和進(jìn)一步推廣應(yīng)用。