李魁章 趙延君 楊偉華 王 鑫

作者單位：150076 黑龍江 哈爾濱，武警黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院外科

足踝部軟組織缺損感染伴骨外露多為跟骨、踝骨骨折伴局部軟組織損傷或缺損后處置不當(dāng)所致，治療較困難，易引發(fā)骨髓炎、足壞死等并發(fā)癥［1-2］。為提高此類患者的治療效果，筆者將可快速有效封閉創(chuàng)面的皮瓣移植［3］與可有效促進(jìn)慢性難愈性創(chuàng)面愈合的濕潤燒傷膏序貫應(yīng)用于此類患者的治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共26例，均為2015年1月至2018年1月武警黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院收治的足踝部軟組織缺損感染伴骨外露患者，其中男性19例、女性7例，年齡18～62歲 ［（36.6±7.2）歲］，就診時(shí)間為傷后3～9周 ［（4.6±2.2）周］，皮膚缺損面積為3.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×10.0 cm；致傷原因：車禍傷9例，重物砸傷6例，墜落傷5例，電燒傷3例，機(jī)器絞傷3例；骨折伴局部皮膚感染缺損者10例，骨折內(nèi)固定術(shù)后局部皮膚壞死缺損者13例，電燒傷創(chuàng)面感染壞死伴骨外露者3例。

2 治療方法

患者入院后，予以改善微循環(huán)、抗感染等全身綜合治療的同時(shí)，根據(jù)其就診時(shí)間、感染程度及皮膚缺損面積急診或擇期行清創(chuàng)處理，徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏，厚約2.0 mm，暴露創(chuàng)面或覆蓋2～3層濕潤燒傷膏藥紗包扎，每天換藥3～4次，每次換藥時(shí)徹底清除創(chuàng)面壞死組織、液化物及殘留藥膏，且動作輕柔，盡量做到創(chuàng)面無痛不出血。

濕潤燒傷膏換藥治療2～4周，創(chuàng)面分泌物明顯減少，基底新生肉芽組織生長良好后行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)封閉創(chuàng)面。 （1）皮膚缺損面積較小及周圍軟組織較好的創(chuàng)面采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)：選取創(chuàng)面相鄰部位正常皮膚設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積大于創(chuàng)面面積20%，長寬比例為1∶1，蒂部無明顯張力，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)后覆蓋創(chuàng)面，放置引流條，固定縫合；供皮區(qū)創(chuàng)面拉攏縫合或予以中厚皮片修復(fù)［4］。 （2） 皮膚缺損面積較大及周圍軟組織較差的創(chuàng)面采用遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) （本組患者中12例患者應(yīng)用了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，故此處僅述及該皮瓣設(shè)計(jì)方式）：以腓腸神經(jīng)走行為軸線、外踝上5.0～7.0 cm為蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，筋膜蒂寬設(shè)置為3.0～4.0 cm，可帶寬約2.0 cm的皮條，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)后覆蓋創(chuàng)面，放置引流條，固定縫合；供皮區(qū)創(chuàng)面拉攏縫合或予以中厚皮片修復(fù)［5］。術(shù)后給予患者抗炎、抗痙攣、活血化瘀等全身綜合治療［6］。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

26例患者中應(yīng)用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)者11例、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)者12例、內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)者3例，術(shù)后20例患者移植皮瓣完全成活，創(chuàng)面一期愈合，無張力性水皰、腫脹、靜脈回流障礙、感染等并發(fā)癥發(fā)生；6例患者皮瓣邊緣部分壞死，予以濕潤燒傷膏換藥治療后愈合。隨訪0.5～3.5年 ［（1.5±0.5）年］，移植皮瓣柔軟有彈性，足踝部功能恢復(fù)良好，無局部發(fā)涼等異常感覺。

3.2 典型病例

患者，男性，35歲，以跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染、軟組織缺損伴骨外露4周為主訴收入院?；颊哂谌朐呵?周自高處墜落致跟骨開放性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后切口始終未愈，且逐漸出現(xiàn)感染、軟組織壞死及骨外露，為求進(jìn)一步治療，遂來本院就診。專科檢查：足跟外側(cè)可見面積約3.5 cm×8.0 cm的皮膚缺損創(chuàng)面，跟骨及內(nèi)固定鋼板外露，創(chuàng)面表層可見膿性分泌物滲出 （圖1）?；颊呷朐汉?，局部創(chuàng)面予以濕潤燒傷膏換藥治療 （方法同上）；治療3周后，創(chuàng)面分泌物明顯減少，新生肉芽組織生長良好 （圖2），遂予以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣封閉創(chuàng)面；術(shù)后3周皮瓣成活良好，創(chuàng)面一期愈合 （圖3）。隨訪6個(gè)月，足踝部功能恢復(fù)良好，無局部發(fā)涼等異常感覺。

4 討論

足踝部因無肌肉組織覆蓋，一旦受到外力破壞，極易出現(xiàn)軟組織缺損導(dǎo)致肌腱、骨外露，且該部位血液循環(huán)較差，軟組織缺損后易引發(fā)骨關(guān)節(jié)感染及壞死［7］。臨床多采用負(fù)壓封閉引流、濕潤燒傷膏、皮瓣移植等予以治療，但均有一定弊端，如濕潤燒傷膏治療周期較長，皮瓣移植由于創(chuàng)面血運(yùn)較差，致使皮瓣成活率較低。為提高足踝部軟組織缺損感染伴骨外露創(chuàng)面的治療效果，筆者將濕潤燒傷膏與皮瓣移植序貫應(yīng)用于此類患者的治療。結(jié)果顯示，皮瓣移植術(shù)后20例患者移植皮瓣完全成活，創(chuàng)面一期愈合，無張力性水皰、腫脹、靜脈回流障礙、感染等并發(fā)癥發(fā)生；6例患者皮瓣邊緣部分壞死，予以濕潤燒傷膏換藥治療后愈合；隨訪0.5～3.5年 ［（1.5±0.5）年］，移植皮瓣柔軟有彈性，足踝部功能恢復(fù)良好，無局部發(fā)涼等異常感覺，療效較為滿意。

圖1 入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖2 皮瓣修復(fù)前創(chuàng)面分泌物明顯減少，新生肉芽組織生長良好；圖3 術(shù)后3周皮瓣成活良好，創(chuàng)面一期愈合Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound secretion significantly reduced before skin flap repair， and granulation tissue grew well； Fig.3 The flaps survived well 3 weeks after surgery， and the wound realized primary healing

相關(guān)研究顯示，濕潤燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)，無損傷地液化排除壞死組織，將創(chuàng)面置于生理性濕潤環(huán)境內(nèi)，利于創(chuàng)面的再生修復(fù)；可破壞細(xì)菌的生存環(huán)境，降低其毒性及侵襲力，有效防治創(chuàng)面感染；可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞，并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞，原位再生修復(fù)創(chuàng)面；含有的碳水化合物、脂肪酸、氨基酸、維生素等成分，可為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)［8］。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖位置相對恒定、表淺，易于切取，且無需吻合血管，皮瓣質(zhì)地較好［9］。內(nèi)踝上皮支皮瓣以脛后動脈的內(nèi)踝上皮支為血管蒂，不但能夠修復(fù)同側(cè)及對側(cè)小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，而且血液供應(yīng)范圍較廣，能夠達(dá)到膝關(guān)節(jié)下10.0 cm的位置［10］。局部旋轉(zhuǎn)皮瓣及內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣色澤及質(zhì)地與缺損區(qū)域臨近組織相似，外觀較好。將濕潤燒傷膏與皮瓣移植序貫應(yīng)用，濕潤燒傷膏可為創(chuàng)面提供充足的營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)重建，為皮瓣移植奠定良好的基礎(chǔ)；待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后予以皮瓣移植封閉創(chuàng)面，可有效解決濕潤燒傷膏治療周期較長的弊端，兩者相得益彰，應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，濕潤燒傷膏與皮瓣移植序貫治療足踝部軟組織缺損感染伴骨外露，可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長及創(chuàng)面一期愈合，療效滿意，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。