鐘冠忠

(南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 佛山 528325)

慢性肉芽性鼓膜炎臨床上較少見，比較容易被誤診?；仡櫺苑治鑫以鹤?017年10月—2020年10月診治的6例慢性肉芽性鼓膜炎患者的臨床資料，探討慢性肉芽性鼓膜炎的診治方法及誤診原因, 以期提高對該類患者的診治率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例慢性肉芽性鼓膜炎患者中，男2例，女4例；年齡20～55歲，平均年齡32歲；病程3個月至2年，平均8個月；均為單耳發(fā)病，左耳4例，右耳2例。既往均無中耳炎病史。3例為游泳耳部進水后出現(xiàn)耳流膿，2例為挖耳后出現(xiàn)耳癢及耳流膿，1例有外耳道異物史后出現(xiàn)耳流膿。3例患者初診在我院按慢性化膿性中耳炎使用抗生素口服及滴耳治療，2例患者初診在我院按外耳道炎使用抗生素滴耳治療，1例患者初診在我院按外耳道耵聹栓塞予耳道沖洗治療，所有患者治療效果均欠佳，首診到確診時間3 d至6個月。體查可見外耳道大量黃白色黏膿性分泌物，吸除分泌物后可見鼓膜表面呈簇狀或顆粒狀紅色肉芽組織，鼓膜腫脹，囑患者捏鼻鼓氣，觀察肉芽組織隨鼓膜運動而運動。肉芽組織占鼓膜面積1/4的3例、1/3的2例，肉芽組織完全堵塞外耳道的1例。鼓膜緊張部后上方與外耳道交界處4例(圖1)，鼓膜緊張部上方1例，鼓膜緊張部下方1例。

圖1 鼓膜緊張部后上方與外耳道交界處呈簇狀排列的肉芽組織 圖2 經(jīng)聚維碘酮消毒液治療1周后鼓膜肉芽組織明顯縮小 圖3 經(jīng)聚維碘酮消毒液治療2周后鼓膜肉芽組織消失

1.2 輔助檢查

所有患者耳分泌物均送細菌培養(yǎng)，銅綠假單胞菌3例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1例，真菌1例，未發(fā)現(xiàn)菌落1例。全部患者純音聽閾檢查聽力正常，顳骨CT檢查鼓室、鼓竇及乳突未見明顯異常。5例由于肉芽組織較小，未行病理檢查，1例病理檢查提示炎性息肉。

1.3 治療

患者取側臥位， 在外耳道內置入耳內鏡(德國Storz 0°視角直徑2.7 mm)，連接監(jiān)視攝像系統(tǒng)，使用20 mL注射器除去針頭的針管及耵聹鉤清除干凈外耳道及鼓膜表面膿性分泌物和痂皮，生理鹽水清洗鼓膜3遍，2 mL注射器抽取適量聚維酮碘消毒液(上海利康消毒高科技有限公司，Q31/0114000084C055)注入患耳直至灌滿外耳道，耳浴約10 min后予吸除，治療過程患者訴眩暈，操作立即停止，待患者癥狀好轉后繼續(xù)，隔日耳浴1次，全程未使用抗生素治療，治療期間囑患者勿挖耳和保持耳部干燥。

2 結果

6例經(jīng)聚維酮碘消毒液耳浴治療的患者無1例鼓膜穿孔，其中3例治療1周后鼓膜肉芽組織消失，鼓膜干燥，無膿性分泌物；2例治療1周后鼓膜肉芽組織明顯縮小，鼓膜分泌物明顯減少(圖2)，治療2周后鼓膜肉芽組織消失，鼓膜干燥(圖3)；1例肉芽組織完全堵塞外耳道的患者經(jīng)聚維碘酮消毒液耳浴治療2周無效，1%丁卡因表面麻醉后耳內鏡下使用耳顯微器械清除干凈鼓膜表面肉芽組織，病理檢查提示炎性息肉，聚維酮碘消毒液隔日耳浴治療，1周后創(chuàng)面恢復正常鼓膜組織，鼓膜干燥。隨訪3～6個月無復發(fā)。

3 討論

慢性肉芽性鼓膜炎又稱特發(fā)性慢性鼓膜炎，是一種鼓膜的慢性炎性疾病，一般主要局限鼓膜上皮層，部分可累及纖維組織層，但未達到黏膜層，所以不會累及中耳，以鼓膜肉芽性損害為特點[1]。慢性肉芽性鼓膜炎并不是一種常見病，目前，暫未發(fā)現(xiàn)對其確切的病因報道文獻，田京發(fā)等[2]通過總結治療的29例慢性肉芽性鼓膜炎的患者，發(fā)現(xiàn)外耳道進水及外耳道皮膚受損為本病的主要誘因，假單胞菌、金黃色葡萄球菌及真菌是主要致病微生物，與本報道相似。慢性肉芽性鼓膜炎臨床表現(xiàn)主要為耳漏，很少會出現(xiàn)耳痛和聽力下降，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜有肉芽組織和鼓膜完整即可診斷本病。本組6例慢性肉芽性鼓膜炎的患者到我院初診均出現(xiàn)誤診，筆者發(fā)現(xiàn)原因有兩點：①接診醫(yī)生認識不夠，由于較少有書籍對慢性肉芽性鼓膜炎的介紹，相關的文獻報道也少，所以對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生即使檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜病灶，也未必想到此病。6例被誤診的患者中，4例首診醫(yī)生均是年輕醫(yī)生，年輕醫(yī)生需加強對本病的認識；②接診醫(yī)師檢查不仔細，因為慢性肉芽性鼓膜炎的癥狀與耳科常見病慢性化膿性中耳炎和外耳道炎相似，都有耳流膿表現(xiàn)，所以比較容易被誤診，慢性化膿性中耳炎的肉芽組織是來源于中耳，肉芽組織不會隨鼓膜運動而運動，這可通過吸除鼓膜表面分泌物仔細檢查確診，必要時可行顳骨CT檢查鑒別；外耳道炎的患者一般除外耳道炎性改變外，鼓膜正常。但是解剖結構上，外耳道是略呈S形彎曲，窄而長，鼓膜位于外耳道深部，位置隱蔽，被誤診的6例患者初次就診是使用鼓氣耳鏡及額鏡檢查，所以難以發(fā)現(xiàn)鼓膜的細微病灶。耳內鏡具有良好的照明攝像功能，圖像分辨率高，管徑小，視野廣，在國內已經(jīng)被廣泛應用于耳科疾病的診治，張輝紅和張東博通過研究使用耳內鏡在耳科疾病的診治中發(fā)現(xiàn)它不僅可以提高診斷的準確率，而且提高了治療效果[3-4]，本報道的6例慢性肉芽性鼓膜炎的患者都是在復診后行耳內鏡檢查得以診斷，因此，在臨床上對于癥狀可疑的患者行耳內鏡檢查可以提高初診的準確率，避免出現(xiàn)誤診和誤治。

由于慢性肉芽性鼓膜炎主要致病微生物對大多數(shù)抗生素耐藥，抗生素治療往往難以奏效。本病的臨床癥狀雖然較輕，若治療不當，可遷延不愈。有報道采用耳內鏡下肉芽清除術和硝酸銀燒灼肉芽組織后使用三黃酊治療[5-6]，雖然有一定效果，但手術加重患者的經(jīng)濟負擔，而且鼓膜菲薄，手術過程如果力度把握不好或者硝酸銀用量控制不當有導致鼓膜穿孔的危險，存在醫(yī)療糾紛的隱患。因此，尋找一種便捷、經(jīng)濟及安全的方法治療慢性肉芽性鼓膜炎是我們一直探索的問題。

聚維酮碘是由碘離子與聚合物載體相結合而成的疏松復合物，碘是有效成分，聚維酮起載體和助溶作用，通過遇到有機物不斷緩慢釋放游離碘而發(fā)揮抗菌作用，使菌體的蛋白變性壞死，對細菌、真菌、病毒均有效，有廣譜殺菌能力。國內有人曾用聚維碘酮消毒液對微生物殺滅效果進行過實驗研究，發(fā)現(xiàn)它對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及白色念珠菌10 min內就有較好的殺滅效果[7]。由于其毒性低，對皮膚和黏膜刺激性小，被廣泛應用于臨床，是醫(yī)療機構日常最常使用的消毒液，取材便捷，價格便宜，治療慢性化膿性中耳炎合并真菌感染不僅安全有效，而且可以改善患者聽力[8]。本文6例慢性肉芽性鼓膜炎患者均使用聚維酮碘消毒液耳浴治療，5例肉芽組織較小的患者效果滿意，無不良反應，筆者認為療效顯著的原因有3點：①從病因上治療，囑患者要避免耳部進水，去除挖耳不良習慣；②慢性肉芽性鼓膜炎的主要致病微生物為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及真菌，聚維碘酮消毒液恰好對此類微生物有較好的殺滅效果，耳浴治療可讓聚維碘酮附著于外耳道及鼓膜，從而緩慢釋放游離碘，起到長時間殺菌和抑菌的作用；③患者有較好的依從性。但是，對于肉芽組織較大、堵塞外耳道的患者，則需要手術治療。