李政敏

作者單位：266700 山東 平度，平度市人民醫(yī)院皮膚科

帶狀皰疹是臨床常見的感染性皮膚病，主要由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，該病毒潛伏期較長，且具有親神經(jīng)性，當(dāng)機體免疫功能下降時，病毒沿神經(jīng)纖維侵襲至皮膚，導(dǎo)致皮損及疼痛［1］。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹皮損愈合后遺留的頑固性神經(jīng)病理性疼痛，可嚴重影響患者的工作及生活。流行病學(xué)研究資料顯示，帶狀皰疹皮損愈合后約20%的患者會出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛，且其發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)性［2］。目前，臨床治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物及方法較多，但療效不一，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。加巴噴丁作為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的常用藥物，因其療效好、不良反應(yīng)少，近年來被臨床廣泛應(yīng)用，并取得了良好療效［3］。此外，復(fù)方倍他米松局部注射具有抗炎、緩解痛覺過敏等作用［4］，也常被用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療。本研究旨在觀察加巴噴定與復(fù)發(fā)倍他米松聯(lián)合應(yīng)用對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療效果，并探索其部分作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月平度市人民醫(yī)院皮膚科收治的84例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者作為研究對象，并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為研究組 （42例）與對照組 （42例），研究組男性25例、女性 17例，年齡 （58.6±9.4）歲，病程（6.2±3.2）個月，對照組男性23例、女性19例，年齡 （58.4±10.2） 歲，病程 （6.5±3.7） 個月。兩組患者性別分布情況對比采用卡方檢驗，χ2=0.194，P=0.659，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；年齡及病程對比采用t檢驗，t=0.093、 0.397， P=0.926、 0.692， P 均 ＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)平度市人民醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合帶狀皰疹的診斷標準，且皮損完全愈合；疼痛癥狀持續(xù)3個月以上；對本研究知情同意。排除標準：合并有溝通障礙性疾??；合并有嚴重肝腎功能障礙；糖代謝紊亂或血小板水平明顯降低；具有免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇激素長期應(yīng)用史；對本研究所用藥物成分過敏或為過敏體質(zhì)。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者予以復(fù)方倍他米松局部注射治療：于皮損愈合后遺留的疼痛敏感區(qū)及受累神經(jīng)分布區(qū)皮內(nèi)注射1 mL復(fù)方倍他米松注射液 （重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20093412） +14 mL 0.9%氯化鈉注射液+5 mL 2%利多卡因的混合液，每個皮丘注入1 mL藥液，皮丘間隔1.5 cm，注射范圍超出皮損邊緣1.0 cm，每周注射1次，連續(xù)注射6周。

研究組患者予以加巴噴丁口服聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部注射治療：在對照組治療的基礎(chǔ)上，口服加巴噴丁膠囊 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030662），治療第1天睡前口服300 mg；治療第2～3天每次口服300 mg，每天2次；治療第4～6天每次口服300 mg，每天3次；治療第7～8天每次口服400 mg，每天3次；治療第9天開始每次口服600 mg，每天3次，堅持服用至第42天。

2.2 觀察指標及評價標準

對比兩組患者疼痛及睡眠改善情況，β-內(nèi)啡肽（β-endorplhin， β-EP） 與 P 物質(zhì) （substance P，SP）水平變化情況，臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬評分法 （visual analogue scale， VAS）［5］評估患者治療前后的疼痛程度， 無疼痛為0分；輕微疼痛，能夠忍受為1～3分；疼痛影響睡眠，但尚能忍受為4～6分；疼痛劇烈難忍，嚴重影響食欲及睡眠為7～10分。采用睡眠質(zhì)量評分量表 （quality of sleep， QS）［6］評估患者治療前后的睡眠質(zhì)量，分值越低表示睡眠質(zhì)量越好，其中0分表示睡眠無影響，4分表示完全不能入睡。分別于治療前及治療后抽取患者空腹外周靜脈血，2500 r/min離心10 min后，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測β-EP水平，放射免疫法檢測SP水平。治療6周后評估患者臨床療效［7］：VAS評分降低75%及以上為痊愈；VAS評分降低50%及以上，且在75%以下為顯效；VAS評分降低25%及以上，且在50%以下為有效；VAS評分降低25%以下，甚至加重為無效；總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)） /總例數(shù)×100%。治療期間記錄患者頭暈、惡心、心悸等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者VAS、QS評分及β-EP、SP水平對比

治療前，兩組患者VAS評分、QS評分、β-EP水平及SP水平均無明顯差異 （P均＞0.05），具有可比性。治療后，兩者患者VAS評分、QS評分、SP水平均較治療前降低，β-EP水平均較治療前升高，且研究組患者VAS評分、QS評分、SP水平均明顯低于對照組 （P均＜0.05），β-EP水平明顯高于對照組 （P均＜0.05），詳見表1。

3.2 兩組患者臨床療效對比

治療6周后，研究組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組 （P＜0.05），詳見表2。

3.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

治療過程中，研究組患者出現(xiàn)頭暈1例、惡心3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.5%，對照組患者出現(xiàn)頭暈2例、惡心2例、心悸1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.9%，兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.124，P=0.724）。

4 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹皮損消失后仍持續(xù)存在的局部疼痛［8］，多伴有痛覺過敏，部分患者疼痛可伴隨終身。目前，臨床常采用復(fù)方倍他米松等神經(jīng)阻滯藥物局部皮內(nèi)注射進行干預(yù)，與椎旁神經(jīng)以及肋間神經(jīng)阻滯相比，具有藥效發(fā)揮快、持續(xù)時間長、操作簡便等優(yōu)勢［9］。但復(fù)方倍他米松作為一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有激素依賴性，且易引發(fā)局部皮膚萎縮、繼發(fā)感染等副作用。為提高帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療效果，本研究筆者將臨床常用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的加巴噴丁與復(fù)方倍他米松聯(lián)合應(yīng)用于此類患者的治療，并與復(fù)方倍他米松單獨應(yīng)用者進行了對比。

表1 兩組患者VAS、QS評分及β-EP、SP水平對比 （±s）Table 1 Comparison of VAS score， QS score， β-EP level and SP level between two groups （±s）

表1 兩組患者VAS、QS評分及β-EP、SP水平對比 （±s）Table 1 Comparison of VAS score， QS score， β-EP level and SP level between two groups （±s）

β-EP （ng/L）VAS評分 （分）VASscore （point）QS評分 （分）QSscore （point）SP （ng/L）組別Group例數(shù)Number of cases治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment研究組Study group 42 8.5±1.7 2.0±0.3 2.9±0.6 0.5±0.3 32.3±9.6 48.6±3.2 103.5±24.2 56.7±14.7對照組Control group 42 8.6±1.5 3.9±0.6 3.0±0.5 1.4±0.4 31.2±10.4 42.5±2.6 102.4±26.3 81.4±16.3 t值t value 0.286 18.360 0.830 11.670 0.504 9.588 0.200 7.293 P值P value 0.776 0.000 0.409 0.000 0.616 0.000 0.842 0.000

表2 兩組患者臨床療效對比 （例，%）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n，%）

復(fù)方倍他米松內(nèi)含有的主要成分倍他米松磷酸鈉及二丙酸倍他米松可有效對抗細菌內(nèi)毒素對機體產(chǎn)生的刺激，降低細胞損傷，減輕組織炎癥反應(yīng)，且二丙酸倍他米松可于注射后快速起效，而倍他米松磷酸鈉則可儲存于組織內(nèi)，被機體緩慢吸收，從而有效鞏固藥效［10］。故本研究對照組患者行復(fù)方倍他米松局部注射治療后，VAS、QS評分明顯降低。但聯(lián)合應(yīng)用加巴噴丁治療的研究組患者VAS、QS評分降低更明顯，臨床療效更高?？梢姡c復(fù)方倍他米松單獨治療相比，加巴噴丁聯(lián)合復(fù)方倍他米松更有利于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者疼痛癥狀及睡眠質(zhì)量的改善。加巴噴丁作為γ-氨基丁酸衍生物，可通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體和Na通道改變而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［3］。另外，本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者SP水平明顯低于對照組，β-EP水平明顯高于對照組。β-EP是人體內(nèi)主要的內(nèi)源性阿片肽神經(jīng)遞質(zhì)及抑制性疼痛傳導(dǎo)遞質(zhì)，能夠通過降低感覺傳導(dǎo)遞質(zhì)SP的釋放，有效抑制疼痛傳導(dǎo)，具有強效鎮(zhèn)痛作用［11］?？梢姡{(diào)節(jié)體內(nèi)β-EP及SP水平可能是加巴噴丁及復(fù)方倍他米松抑制疼痛的主要分子生物學(xué)作用機制，有待進一步深入研究探討。此外，本研究中研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無明顯差異，可見，加巴噴丁未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，加巴噴丁聯(lián)合復(fù)方倍他米松可有效緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的疼痛程度，改善睡眠質(zhì)量，提高臨床療效，抑制SP產(chǎn)生、促進β-EP釋放可能是其部分作用機制，值得進一步深入研究探討。