陶帶花 張千 張兆 李琳 徐耀 張盛楠 李陳芳 徐俊

隨著全球人口老齡化社會到來，卒中成為全球?qū)е滤劳黾皻埣驳牡诙笤?，卒中也是認知障礙及癡呆的第二大危險因素。中國的卒中人群具有發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率“四高”特點。既往研究主要關(guān)注卒中病人的運動感覺功能障礙的診療和康復(fù)，而忽視了常見并發(fā)癥之一的認知功能障礙[1-2]。卒中后認知障礙(PSCI)不僅會增加病人的病死率，還會嚴重降低病人的日常生活能力，增加再入院和死亡的風險，給社會和家庭帶來了沉重的負擔[3]。目前國內(nèi)外對急性缺血性卒中后不同時間認知功能的變化研究不多。本研究單中心連續(xù)隨訪評估急性缺血性卒中病人在發(fā)病2周(基線)、3個月和6個月3個時間點的認知功能和生活能力的動態(tài)變化，希望為建立PSCI規(guī)范全程管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2017年1月至2018年3月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中病人291例。 納入標準：(1)病人年齡≥18歲；(2)急性缺血性卒中病人(卒中發(fā)病時間≤14 d)；(3)符 合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標準[4]，經(jīng)頭顱磁共振影像學檢查證實存在新發(fā)的責任病灶。排除標準：(1)合并其他原因(如蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷等)造成的神經(jīng)功能缺損；(2)因各種癥狀(包括意識障礙無法交流、構(gòu)音障礙、嚴重的卒中后抑郁狀態(tài)等)無法配合完成神經(jīng)心理學檢查；(3)嚴重的心、肝、腎功能障礙；(4)既往有明確認知障礙或者精神疾病史。PSCI診斷標準：急性卒中后病人有認知功能損害的主訴，至少存在1個認知領(lǐng)域受損，日常生活活動受到影響，認知障礙與腦血管疾病相關(guān)。納入對象均未服用改善認知障礙的相關(guān)藥物。

1.2 研究方法 認知功能和生活能力評估：由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生對病人進行評估，包括MMSE、MoCA、日常生活能力量表(ADL)和老年認知功能量表(Cog-12)。隨訪：卒中后(90±10) d、(180±10) d通過面訪的形式，對病人進行MMSE、MoCA、ADL、Cog-12評估，了解病人認知功能和生活能力的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共登記291例急性缺血性卒中病人信息，最后共有151例病人完成基線、3個月和6個月隨訪(圖1)。151例病人年齡39～84歲，平均(65.45±9.91)歲，其中112例病人年齡>60歲為老年組，39例病人年齡≤60歲為非老年組。男98例，女53例(男性：女性=1.85∶1)。平均受教育年限為(7.56±4.01)年。

圖1 流程圖

2.2 卒中后不同時間點認知功能障礙的發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，在151例急性缺血性卒中病人中，卒中基線時、卒中后3個月、卒中后6個月PSCI發(fā)生率分別為55.6%、42.4%、41.7%。

2.3 卒中后認知功能和日常生活能力的動態(tài)變化 卒中后3個月和6個月的MMSE、MoCA、ADL和Cog-12評分均高于基線時的評分(P<0.05)；卒中后6個月時的量表評分與卒中后3個月相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 卒中后認知功能和日常生活能力的動態(tài)變化分，n=151)

2.4 卒中后MoCA各子項的動態(tài)變化 在命名方面，卒中后3個月和6個月的得分均高于基線時的得分(P<0.05)，卒中后6個月與3個月相比也有提高(P<0.05)。在視空間與執(zhí)行能力、注意力和延遲回憶方面，卒中后3個月和6個月的得分均高于基線時的得分(P<0.05)，卒中后6個月與3個月相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在定向方面，卒中后3個月比基線時評分有所提高(P<0.05)，卒中后6個月與基線時、卒中后3個月相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在語言方面，卒中6個月的得分高于基線時的得分(P<0.05)，卒中后3個月和基線時相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在抽象方面，基線時與卒中后3個月、6個月差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 急性缺血性卒中病人不同時間點MoCA各子項的動態(tài)變化分，n=151)

2.5 不同年齡組病人卒中后不同時間點認知功能障礙的發(fā)生率 老年組病人在卒中基線時、卒中后3個月、卒中后6個月PSCI發(fā)生率均高于非老年組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人卒中后不同時間點PSCI的發(fā)生率(n,%)

2.6 不同年齡組病人在卒中后不同時間點的認知功能和日常生活能力的比較 老年組病人在卒中后不同時間點的MMSE、MoCA、ADL、Cog-12評分均低于非老年組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間點認知功能與生活能力比較分)

3 討論

卒中后可立即發(fā)生認知障礙或癡呆，但認知障礙與卒中之間通常存在時間延遲。目前，卒中后認知功能的動態(tài)變化和機制尚不清楚。既往研究表明,在卒中后90 d病人運動功能可恢復(fù)到穩(wěn)定水平[5]。但認知功能是否穩(wěn)定尚無統(tǒng)一定論，因為卒中后的認知功能變化模式可能與運動功能變化模式非常不同[6]。描述卒中后認知改變的“自然史”應(yīng)成為未來研究的重點。Jacquin等[7]的研究納入了220例輕型卒中病人,得出在卒中后3個月PSCI的發(fā)病率是47.3%，該研究強調(diào)了輕度卒中隊列中PSCI的發(fā)病率較高。愛爾蘭的一項研究表明，首次卒中后6個月的PSCI發(fā)生率為56.6%[8]。曾瑞等[9]在急性缺血性卒中后1年對病人進行隨訪，發(fā)現(xiàn)血管性認知障礙病人發(fā)病率為69.86%。既往大多數(shù)研究都集中在PSCI在基線(卒中后立即)和單次隨訪之間的變化，并沒有提供有關(guān)細節(jié)變化的時間模式的信息。本研究將151例急性缺血性卒中病人作為受試者，采用MMSE、MoCA、ADL和Cog-12在基線時(發(fā)病2周)、卒中后3個月和6個月對病人進行認知功能評估，探討急性缺血性腦卒中病人認知功能的動態(tài)變化。本研究發(fā)現(xiàn)，卒中基線時、卒中后3個月和卒中后6個月PSCI發(fā)生率分別為55.6%、42.4%和41.7%。與基線相比，卒中后3個月和6個月的認知功能顯著改善，卒中后6個月較卒中后3個月認知功能有輕度改善，但不明顯。這表明病人的認知功能在卒中后3個月內(nèi)得到顯著改善。這與既往研究結(jié)果不完全相同，有研究發(fā)現(xiàn)部分PSCI病人在卒中后3～12月內(nèi)認知功能明顯改善，但也有部分PSCI病人發(fā)生認知功能惡化。

PSCI發(fā)生率較高，其表現(xiàn)形式復(fù)雜。以往的研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中引起的認知障礙在以下認知領(lǐng)域損害明顯，如注意力、語言能力、執(zhí)行功能及延遲回憶等[10]。其主要表現(xiàn)為早期注意力及執(zhí)行功能的損傷，以及運動和信息處理的遲緩，而記憶障礙輕于AD病人[11]。有研究顯示，在55～85歲的人群中，第一次卒中后出現(xiàn)的認知功能障礙通常涉及1個(62%)或2個(32%)認知領(lǐng)域，主要包括視覺空間能力(37%)、短期記憶(31%)、執(zhí)行功能(25%)和長期記憶(23%)等[12]。有一項關(guān)于卒中后病人認知障礙的研究對病人隨訪2年時間，分別在卒中時，卒中后3、6、12、24個月進行隨訪，該研究發(fā)現(xiàn)隨訪期間個體在各個認知領(lǐng)域的時間變化模式是多種多樣的[13]。在語言、注意力和推理/抽象領(lǐng)域的變化是顯著的，并顯示出S形圖案。另一方面，記憶域中的時間變化顯示出反向的U形圖案(在6個月時達到峰值)，而執(zhí)行功能遵循線性趨勢遞減。另一方面，方向和視覺空間域的變化并不顯著。本研究表明，病人卒中后6個月執(zhí)行能力與視空間、命名、注意力較基線時顯著改善，語言、抽象、延遲回憶和定向力較基線時改善不明顯，這表明病人應(yīng)注重在卒中后鍛煉這些方面。

高齡不僅是卒中發(fā)生的危險因素，也是導(dǎo)致認知功能障礙的危險因素之一，年齡越大，發(fā)生PSCI的危險性越高。本研究結(jié)果顯示，老年組病人在卒中基線時，卒中后3、6個月PSCI發(fā)生率均高于非老年組。胡昔權(quán)等[14]對216例急性腦卒中病人進行了認知功能評估，得出65歲以上病人的發(fā)生率顯著增加。

綜上所述，急性缺血性卒中病人具有較高的PSCI發(fā)生率，老年急性缺血性卒中病人更易發(fā)生PSCI，且累及多個認知領(lǐng)域。在卒中后6個月，多數(shù)缺血性卒中病人認知功能較急性期有提高，部分病人在卒中后3個月內(nèi)認知功能明顯改善，尤其在命名、視空間與執(zhí)行能力、注意力與延遲回憶方面改善明顯。提示卒中病人的二級預(yù)防綜合策略中，應(yīng)包括對PSCI人群的問診、篩查、診斷和全程管理[15]。