周新，胡勝紅，王勝斌#，陳曦

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，1麻醉科，2甲狀腺乳腺外科，安徽 安慶 246003

乳腺癌術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)需要緊急處理的急性疼痛，且術(shù)后急性疼痛也是演變?yōu)槁蕴弁吹母呶Ｒ蛩?，目前通常采用嗎啡等阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是嗎啡會(huì)誘發(fā)惡心嘔吐或呼吸抑制等[1]。區(qū)域神經(jīng)阻滯包括局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)阻滯，作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛。豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯是一種新穎的阻滯方法[2]。ESP阻滯已用于腹部手術(shù)[3]、胸腔鏡手術(shù)[4]和脊柱手術(shù)[5]的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果如何，目前尚不清楚。本研究旨在評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下單次ESP阻滯對(duì)單側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1—8月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的擇期行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的60例女性乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；②可接受乳腺癌根治術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；③擬阻滯的部位感染；④凝血機(jī)制異常；⑤血小板數(shù)量或功能異常；⑥行抗凝治療；⑦局部麻醉藥過敏；⑧嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂；⑨長期使用阿片類藥物。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。麻醉誘導(dǎo)前兩組患者均采用超聲引導(dǎo)下患側(cè)ESP阻滯，觀察組患者給予0.5%鹽酸羅哌卡因20 ml，對(duì)照組給予等量的生理鹽水。觀察組患者的年齡為（51.6±9.1）歲，體質(zhì)量為（56.8±6.5）kg，身高為（154.6±4.5）cm。對(duì)照組患者的年齡為（51.6±8.5）歲，體質(zhì)量為（59.6±5.2）kg，身高為（155.6±4.2）cm。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、身高比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 超聲引導(dǎo)下ESP阻滯

患者入室后開放上肢靜脈通道，采用Philips多功能參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。麻醉誘導(dǎo)前采用索諾聲超聲波診斷儀進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺。按照Chaudhary和Singh[6]介紹的方法于麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行ESP阻滯操作，患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，仔細(xì)觀察擬阻滯的區(qū)域有無感染，確認(rèn)無異常后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用無菌保護(hù)套仔細(xì)包好已涂好耦合劑的超聲高頻探頭，并盡可能地?cái)D出內(nèi)部空氣，在T5棘突旁開3.0 cm的水平位置，通過超聲探頭自上而下清晰顯示出斜方肌、豎脊肌和T5橫突的尖端后，利用22 G穿刺針由頭側(cè)向尾側(cè)緩慢進(jìn)針，確認(rèn)針尖位置正確后（通過注射生理鹽水進(jìn)行判斷），觀察組將20 ml的0.5%鹽酸羅哌卡因注射至豎脊肌深面，對(duì)照組則注入等量的生理鹽水。

1.3 麻醉管理

兩組患者均采用全憑靜脈麻醉進(jìn)行誘導(dǎo)和維持，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待藥物完全起效后，置入合適型號(hào)的I-gel喉罩，喉罩選擇標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量30～60 kg選擇3號(hào)喉罩，體質(zhì)量60～90 kg選擇4號(hào)喉罩。喉罩置入成功后連接麻醉機(jī)呼吸回路，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量（tidal volume，VT）為8～10 ml/kg，呼吸頻率（respiratory rate，RR）為12～14次/分，吸呼比（inspiration and expiration ratio，I/E）為1∶2。持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～8 μg/（kg·h）進(jìn)行維持麻醉，根據(jù)手術(shù)需要間斷推注維庫溴銨；術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整呼吸參數(shù)和丙泊酚的輸注速度，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）為45～60。術(shù)畢待患者完全清醒后，利用新斯的明拮抗術(shù)后肌肉松弛藥物的殘留效應(yīng)，并拔除喉罩，轉(zhuǎn)送患者至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行監(jiān)測或治療。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

手術(shù)結(jié)束后兩組患者均接受術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥的配方為鹽酸嗎啡1 mg/kg+復(fù)合托烷司瓊5 mg，并用生理鹽水稀釋至100 ml，鎮(zhèn)痛泵的輸注參數(shù)設(shè)置為背景劑量2 ml/h，單次給藥劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者術(shù)后蘇醒即刻及術(shù)后2、6、12、24、48 h的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。若術(shù)后VAS評(píng)分＞4分，患者可自行按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵的按鈕追加鎮(zhèn)痛藥物。記錄并比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥嗎啡的用量。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（惡心嘔吐和皮膚瘙癢）的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評(píng)分的比較

術(shù)后蘇醒即刻及術(shù)后2、6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和嗎啡用量的比較

觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和嗎啡用量分別為（1.5±0.6）次和（49.4±3.8）mg，分別明顯低于對(duì)照組的（5.3±1.8）次和（59.1±4.9）mg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.970、8.568，P＜0.01）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后惡心嘔吐和皮膚瘙癢的發(fā)生率分別為10.0%（3/30）和6.7%（2/30），分別低于對(duì)照組的40.0%（12/30）和33.3%（10/30），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.200、6.667，P＜0.05）。

3 討論

加速康復(fù)外科由丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授最早提出，目前這一理念在國內(nèi)眾多學(xué)科推廣開展。術(shù)后疼痛管理是加速康復(fù)外科的核心環(huán)節(jié)，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源。

接受乳腺癌根治術(shù)的患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)中重度急性疼痛，若不及時(shí)處理，部分患者還會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。目前，已有文獻(xiàn)證實(shí)采用硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯可以減輕乳腺癌患者術(shù)后疼痛，但這兩種方法在操作時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如硬膜外血腫、氣胸等，一旦發(fā)生，均會(huì)引起嚴(yán)重的后果。采用阿片類藥物為基礎(chǔ)的靜脈自控鎮(zhèn)痛可以緩解術(shù)后急性疼痛，但阿片類藥物也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。因此，臨床上提倡采用復(fù)合局部神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛方式來緩解術(shù)后急性疼痛。

ESP阻滯時(shí)局部麻醉藥物被注射到豎脊肌的筋膜層，然后穿透椎旁間隙的橫突連接組織，作用于脊髓神經(jīng)腹側(cè)支，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。Forero等[7]將ESP阻滯用于治療胸背部神經(jīng)病理性疼痛，取得了滿意的臨床效果。另有研究發(fā)現(xiàn)，采用20 ml 0.5%的羅哌卡因進(jìn)行ESP阻滯，可以有效地阻滯同側(cè)胸3至胸9脊神經(jīng)所支配的感覺區(qū)域[8]。ESP阻滯的靶平面距胸膜和神經(jīng)軸的結(jié)構(gòu)較遠(yuǎn)，與胸段硬膜外注射和胸椎旁阻滯等區(qū)域性麻醉技術(shù)相比，具有更安全、侵入性更小和技術(shù)要求更低等優(yōu)勢，可以作為常規(guī)胸部區(qū)域麻醉技術(shù)。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照的雙盲試驗(yàn)，患者、神經(jīng)阻滯操作者、術(shù)后隨訪人員均不知試驗(yàn)分組，ESP阻滯由一位研究成員根據(jù)試驗(yàn)分組完成。采用該方法進(jìn)行神經(jīng)阻滯的研究在國內(nèi)外均有報(bào)道，可以有效地避免偏倚。雖然對(duì)對(duì)照組患者給予生理鹽水在倫理上存在一定的爭議，但藥物注射至豎脊肌平面，且該操作在超聲引導(dǎo)下完成，不僅不會(huì)增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，還有可能產(chǎn)生安慰劑效應(yīng)。采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行單次ESP神經(jīng)阻滯操作，不僅可以清晰地顯示橫突及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，還可以準(zhǔn)確判斷重要血管、神經(jīng)及其他重要器官的位置，從而降低穿刺針誤入血管或胸腔內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，降低血腫、氣胸或平面阻滯失敗的發(fā)生率。因此，相對(duì)于其他軀干神經(jīng)阻滯，單次ESP神經(jīng)阻滯更加安全有效[9-13]。

乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重急性疼痛可能會(huì)抑制患者的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。術(shù)后急性疼痛若未得到有效的處理，還可能會(huì)演變成慢性疼痛，延長術(shù)后住院時(shí)間和康復(fù)進(jìn)程，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和戰(zhàn)勝疾病的信心[14-17]。單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用阿片類或非甾體類鎮(zhèn)痛藥物均可以有效緩解嚴(yán)重的術(shù)后急性疼痛，但相關(guān)并發(fā)癥（如惡心嘔吐和出血等）的發(fā)生率也會(huì)增加。完善的神經(jīng)阻滯不僅可以降低術(shù)中麻醉藥物的用量，而且還可以提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)[18-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后蘇醒即刻及術(shù)后2、6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和嗎啡用量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），觀察組患者術(shù)后惡心嘔吐和皮膚瘙癢的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。其原因與ESP阻滯可以提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛和羅哌卡因時(shí)效較長有關(guān)?？傊?，ESP神經(jīng)阻滯可以有效地緩解單側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者的急性疼痛，但ESP神經(jīng)阻滯對(duì)此類患者術(shù)后慢性疼痛或免疫系統(tǒng)是否會(huì)產(chǎn)生影響，還需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下單次ESP阻滯可以緩解單側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者的急性疼痛，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。