高鵬，董志輝，倪明立，張超，杜詩霖，陸方方，雷其良，周津如

洛陽市中心醫(yī)院1醫(yī)學(xué)影像科CT室，2腫瘤科，3胸外科，河南 洛陽 471009

肺癌在中國惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率均居首位，國家癌癥統(tǒng)計中心數(shù)據(jù)顯示，2015年全國新發(fā)肺癌73.33萬例，61.02萬例死于肺癌[1]。雖然肺癌總體5年生存率僅為15%，但ⅠA期肺癌患者術(shù)后5年生存率可達(dá)80%～97%[2]。然而，肺癌早期癥狀不具有特異性，容易漏診，發(fā)現(xiàn)時多已屬于晚期。即使早期診斷的肺癌，也可能因為體積較小或心存僥幸等原因放棄手術(shù)。文獻(xiàn)報道，12%～73%的孤立型肺小結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）為肺癌或癌前病變[3]。另外，傳統(tǒng)開胸手術(shù)難以對較小的SPN進(jìn)行定位，反復(fù)擠壓、尋找腫瘤容易造成腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散[4]。近年來，計算機(jī)斷層掃描（CT）三維重建并引導(dǎo)帶鉤鋼絲（Hookwire）定位和電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）能較好地解決病灶定位和精準(zhǔn)切除的難題，實現(xiàn)了診斷治療一次完成[5]。本研究擬對94例SPN患者行CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位，根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果確定手術(shù)切除范圍，旨在為早期肺癌的臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年7月在洛陽市中心醫(yī)院診治的94例SPN患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)低劑量螺旋CT診斷為SPN；②結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm，符合《國際抗癌聯(lián)盟惡性腫瘤TNM分期（7版）》[6]關(guān)于ⅠA期肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③根據(jù)《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南（2016）》[7]，隨訪和治療后不能明確診斷，懷疑肺癌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)；②既往有惡性腫瘤史，考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)后病理將患者分為惡性SPN組（60例）和良性SPN組（34例）。惡性SPN組中，男32例，女28例，年齡49～83歲，平均（63.46±5.29）歲；良性SPN組中，男22例，女12例，年齡46～79歲，平均（62.27±6.19）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 三維重建 首先對患者進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT掃描（Toshiba A quilion ONE 320），增強(qiáng)用藥為碘海醇注射液（300 mg/ml）。工作站三維處理軟件采用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容積再現(xiàn)（volume reconstruction，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和表面覆蓋顯示（surface sheathe display，SSD）等技術(shù)，直觀、立體地顯示結(jié)節(jié)的位置、深度、邊界、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征及空泡征等特點。根據(jù)三維重建圖像，明確病灶所屬肺段及預(yù)期的處理方式。

1.2.2 Hookwire 定位 術(shù)前1 h以內(nèi)，患者取合適體位，常規(guī)CT平掃，根據(jù)三維重建模型中病灶位置及組織毗鄰關(guān)系，選擇最佳進(jìn)針途徑并標(biāo)記體表穿刺點，根據(jù)病灶-胸壁距離及穿刺點與病灶角度確定穿刺深度及角度。常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉，Hookwire針沿選定路徑進(jìn)針，再次行CT平掃觀察穿刺針是否位于病灶中心，有偏差時進(jìn)行調(diào)整，直至針尖到位，然后釋放Hookwire定位鋼絲針，回收針套，立即送患者至手術(shù)室。

1.2.3 VATS 手術(shù)方案 患者取健側(cè)臥位，行雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺通氣。選取腋前線第7肋間做1.0 cm切口為主操作孔，腋后線第9肋間做1.0 cm切口為觀察孔，術(shù)中可于腋中線第4肋間做0.5 cm切口牽拉肺葉。胸腔鏡下根據(jù)定位鉤位置定位病灶，采用切割縫合器楔形切除病灶及周圍5 mm肺組織。切開取出的病灶確認(rèn)切除正確，而后立即送快速冰凍切片檢查，確認(rèn)良性SPN及原位癌則手術(shù)完畢；如為浸潤性肺癌則進(jìn)一步行根治性手術(shù)，延長第4肋間操作孔至1 cm，行肺葉/肺段切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。若出現(xiàn)胸膜粘連嚴(yán)重者轉(zhuǎn)行微創(chuàng)開胸手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前病灶影像學(xué)特征、術(shù)后病理類型、VATS手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。觀察并分別記錄Hookwire針定位操作和VATS手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。VATS手術(shù)時間指從胸腔鏡進(jìn)入胸腔至病灶切除的時間間隔，不含因各種原因轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

94例患者中，惡性SPN 60例（58.51%），其中腺癌55例（58.51%），鱗狀細(xì)胞癌4例（4.26%），腺瘤樣不典型增生1例（1.06%）；良性SPN 34例，其中炎性損害20例（21.28%），錯構(gòu)瘤9例（9.57%），結(jié)核瘤3例（3.19%），肺囊腫2例（2.13%）?；颊咝g(shù)后病理結(jié)果與術(shù)中快速病理結(jié)果符合率為100%。

2.2 三維影像學(xué)特征

良惡性SPN病灶血管集束征、空泡征及左右肺分布比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。惡性SPN邊界不規(guī)則、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、內(nèi)部鈣化灶和肺上葉比例均高于良性SPN病灶，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1、圖1）

表1 惡性和良性SPN患者影像學(xué)特征的比較（n=94）

圖1 典型病例左下肺結(jié)節(jié)影像圖

2.3 手術(shù)情況

Hookwire定位針首次定位成功93例，成功率為98.94%，1例失敗原因是臟層胸膜增厚，定位針未能一次穿透，二次定位成功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針脫落2例（2.13%），均能在胸腔鏡下通過觀察臟層胸膜下血腫準(zhǔn)確定位并切除病灶。VATS楔形切除手術(shù)成功率為98.94%，1例患者因胸膜粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)行微創(chuàng)開胸手術(shù)。VATS楔形切除手術(shù)時間為（20.75±8.22）min，術(shù)中出血量為（26.58±9.43）ml，術(shù)后住院時間為（5.45±2.16）d。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

定位操作并發(fā)癥發(fā)生率為17.02%（16/94），其中少量氣胸9例（9.57%），胸膜反應(yīng)3例（3.19%），定位針脫落2例（2.13%），肋間血管損傷致少量胸腔積血2例（2.13%）。未發(fā)生VATS術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%（4/94），其中肺部感染2例（2.13%），乳糜胸1例（1.06%），胸腔出血1例（1.06%）。

3 討論

雖然中國肺癌發(fā)生率較高，但肺癌的早期診斷率仍明顯低于發(fā)達(dá)國家水平[8]，主要原因：①健康人群健康體檢率低，高危人群低劑量螺旋CT篩查率低；②許多體檢發(fā)現(xiàn)的SPN未被充分重視；③肺癌早期癥狀無特異性，易漏診。近年來，早期肺癌的診療技術(shù)有了長足進(jìn)步，薄層CT的廣泛應(yīng)用，使許多微小病灶得以早期發(fā)現(xiàn)[9]；CT三維重建技術(shù)的應(yīng)用，使術(shù)前病灶形態(tài)和定位更加精確；Hookwire定位針和VATS手術(shù)的應(yīng)用使小病灶的定位和切除更加精準(zhǔn)，診斷和手術(shù)一次完成，避免了細(xì)針穿刺活檢帶來的腫瘤細(xì)胞沿竇道擴(kuò)散的風(fēng)險[10]。

本研究采用CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位的方式，VATS病灶/肺段切除手術(shù)時間僅為（20.75±8.22）min，明顯短于一般VATS手術(shù)[11]。CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位的優(yōu)點：①術(shù)前明確病灶解剖關(guān)系，縮短手術(shù)時間。由于肺支氣管和肺段常存在個體變異，較為復(fù)雜，腫瘤病灶常伴有血管生長紊亂，若術(shù)中才弄清患者肺段情況和病灶的血管走形，無疑會延長手術(shù)時間，增加患者負(fù)擔(dān)[12]。②精確定位病灶位置，避免病灶被不斷擠壓。三維重建模型是在肺充氣狀態(tài)下建立的，而手術(shù)時肺處于萎陷狀態(tài)，兩者間移位較大，三維模型不能與實際手術(shù)視野完全對應(yīng)[13]。另外由于ⅠA期肺癌≤3 cm，且部分癌灶位置深、觸感較軟，術(shù)中尋找困難，而Hookwire定位針的延長線可幫助術(shù)者快速找到病灶中心，避免了反復(fù)擠壓肺組織發(fā)生腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險。③預(yù)判肺段切緣，提高手術(shù)切除精度。術(shù)前根據(jù)患者肺段血管、支氣管及鄰近肺段關(guān)系，在三維重建圖像上標(biāo)記安全切緣，可在保證切除病灶的基礎(chǔ)上，將切除范圍盡可能縮小，術(shù)中快速準(zhǔn)確獲得切緣[14]。④設(shè)計手術(shù)方案，便于制定預(yù)案。

CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位也存在一些缺點：①CT三維重建尚不成熟。三維重建由外科醫(yī)師和放射科醫(yī)師手工完成，費時費力，且獲得病灶圖像和CT斷面圖精度無差異，本研究中惡性SPN邊界不規(guī)則、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征和內(nèi)部鈣化灶比例均高于良性SPN病灶（P＜0.05），與以往研究無異[15]。②Hookwire定位并發(fā)癥風(fēng)險較高，本研究中發(fā)生率為17.02%（16/94），雖然多數(shù)是少量氣胸、胸膜反應(yīng)等輕微并發(fā)癥，但2例（2.13%）患者出現(xiàn)定位針脫落，與文獻(xiàn)報道脫落率（0.8%～6.9%）接近[16]。所幸本研究2例脫落患者術(shù)后病理均為炎性反應(yīng)。而對于惡性腫瘤是否會因為定位針脫落造成腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，脫鉤后如何補(bǔ)救，仍需要大量研究。③增加醫(yī)療成本，加重患者負(fù)擔(dān)。對于一般良性SPN患者，醫(yī)療成本顯著增加。

綜上所述，CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位較好地解決了ⅠA期肺癌精準(zhǔn)定位切除的問題，但也存在定位針脫落等風(fēng)險，仍需進(jìn)一步研究論證。