唐劍明+杜銘

肺段切除術除適用于肺部良性病變及肺轉移性腫瘤外，同樣適用于早期非小細胞肺癌，特別是高齡、肺功能較差、合并癥多，無法耐受肺葉切除術的患者[1]。相對肺葉切除術而言，肺段切除術能夠保留更多的正常肺組織，從而保留更多的肺功能。隨著CT的普及及公眾體檢意識的提高，早期肺部腫瘤的檢出率越來越高，電視胸腔鏡下肺段切除術也逐步受到重視。電視胸腔鏡手術因其具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，得到國內外胸外科專家的一致認可，逐步成為各種胸腔疾病的常規(guī)手術方式。隨著技術和器械的進步，胸腔鏡手術由傳統(tǒng)的多孔手術逐漸發(fā)展為單孔手術。2012年西班牙學者Gonzalez[2]首次報道了單孔胸腔鏡下肺段切除術。本文總結近年來國內外單孔胸腔鏡下肺段切除術的應用經驗，并結合自身實踐，就臨床應用現狀進行綜述。

1 單孔胸腔鏡肺段切除術的定義及適應癥

單孔胸腔鏡肺段切除術為使用單孔切口，不撐開肋骨，在完全胸腔鏡下實施的解剖性肺段切除術，必要時加行系統(tǒng)淋巴結清掃[3]。

肺段切除術主要適用于肺良性病變、肺轉移瘤及早期肺癌患者，特別適用于無法行肺楔形切除或不能耐受肺葉切除術的患者。2015年版中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范[4]擬定了解剖性肺段切除術的指征：①高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術的主要風險；②CT 提示肺內周圍型病變（指位于肺實質外側 1/3），且病變直徑≤2 cm，并具備以下一個特征：病理證實為腺癌，CT 隨診 1年以上高度可疑癌，CT提示磨玻璃樣影中實性成分≤50%；③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm或切緣距離≥病變直徑，術中快速病理為切緣陰性；④在決定亞肺葉切除術之前，應對肺門和縱隔淋巴結進行系統(tǒng)采樣。

2 單孔胸腔鏡肺段切除術手術方法

2.1麻醉、體位、站位、切口及器械選擇 麻醉方式采用全麻雙腔氣管插管，術側肺萎陷，健肺通氣；患者取健側折刀臥位；主刀與扶鏡手均位于患者腹側，助手位于患者背側；手術切口選擇在腋前線至腋中線水平，第4或第5肋間，切口長約3～5 cm，使用切口保護套撐開肌肉，不撐開肋骨；腔鏡常位于切口兩端的位置；既長又彎的手術器械為最佳選擇[3]。

2.2手術過程 術前根據胸部影像資料對肺內病變進行初步定位，再結合術中探查情況，進一步確定病變具體位置[5]。準確的定位有助于判斷手術切除范圍，確定是否需進行擴大肺段切除或聯合肺段切除；有助于判斷切緣與病變的距離，以保證足夠的手術切緣[6]。對于肺動脈、肺靜脈和支氣管的處理，應根據病變所處肺段及肺裂發(fā)育情況而決定。若肺裂發(fā)育良好，可首先解剖肺裂，然后處理肺動脈，再處理肺靜脈及支氣管；對于肺裂發(fā)育不良者，可首先于肺門處解剖肺靜脈，再由表及里，層次推進，最后處理段間的肺裂[1]。單孔胸腔鏡下各肺段切除術細節(jié)可參考Gonzalez單孔肺段技術[7]。靶段與鄰近肺段界限的確定[8]：①夾閉靶段支氣管后膨肺，以確定靶段與其余肺段的交界線；②切斷靶段支氣管后膨肺，待靶段肺組織膨脹后單肺通氣，其余肺段肺萎陷后與膨脹的靶段肺組織之間形成分界，沿此界限使用直線切割閉合器離斷。術中考慮肺惡性腫瘤者，應行肺門及縱隔淋巴結采樣，必要時改行肺葉切除術+系統(tǒng)淋巴結清掃。

3 單孔胸腔鏡肺段切除術的優(yōu)勢與不足

3.1優(yōu)勢 肺組織切除范圍的大小直接影響到FEV1及FVC的變化[9]，肺段切除術的優(yōu)勢主要體現在它能夠保留更多的肺功能，因此在肺良性病變、肺轉移瘤及早期肺癌的治療中具有獨特優(yōu)勢。特別是對于高齡、肺功能差、心肺合并癥多，不能耐受肺葉切除，或因病變位置深而無法行肺楔形切除的患者，解剖性肺段切除術應作為首選手術方式，解剖性肺段切除術使許多不能耐受肺葉切除術的患者獲得了手術機會。相對于肺楔形切除，肺段切除術可切除段間淋巴結，對腫瘤的分期和預后具有一定指導意義[10]。在術后復發(fā)、轉移及生存率方面，肺段切除術能否達到與肺葉切除術相同的臨床效果，一直是臨床胸外科醫(yī)生關注的重點。已有報道顯示，對于早期非小細胞肺癌，胸腔鏡肺段切除術的短期效果、復發(fā)率和生存率與胸腔鏡肺葉切除相比無明顯差異[11-12]。針對Ⅰa 期非小細胞肺癌，Ogawa等[13]通過對比肺段切除術和肺葉切除術，認為兩者在臨床療效、術后復發(fā)率及生存率等方面無顯著差異。

傳統(tǒng)多孔胸腔鏡腋后線切口肌肉層次多、血供較豐富，易出血且不易止血。而單孔胸腔鏡手術取消了腋中線和腋后線切口，切口選擇在腋前線至腋中線水平第4或第5肋間，此部位肋間隙較寬，肌肉層次少，損傷較小，術后疼痛輕，對患者的感覺和運動影響也較小[14]。同時，單孔胸腔鏡手術術中采用軟質切口保護套，取消了 Trocar的置入，胸腔鏡鏡頭支點可置于肋骨上緣或切口兩端，減輕了對肋間神經的卡壓，緩解了患者術后的疼痛感及麻木感。單孔胸腔鏡手術視角類似于傳統(tǒng)開放直視手術[15]，視野較傳統(tǒng)胸腔鏡手術近，手術視野更清晰

3.2不足 單孔胸腔鏡環(huán)境下，所有操作器械和胸腔鏡鏡頭均由同一切口進出，存在器械間的相互干擾，直線切割縫合器的置入角度較困難，增加了手術難度[1]。對大多數初步嘗試單孔胸腔鏡肺段切除術的醫(yī)生而言，適應證還受限制，且容易造成周圍器官及組織損傷。此外，嚴重粘連和術中大出血情況在單孔環(huán)境下處理比較棘手[21]。

4 學習曲線

肺段切除術的重點及難點在于如何準確判斷靶段動靜脈、支氣管和肺段分界，特別是肺段血管解剖變異大，易造成損傷[10]。單孔胸腔鏡手術技術難度大，對主刀及扶鏡手要求更高，需要一段熟悉掌握的過程。因此，在開展單孔胸腔鏡肺段術時需循序漸進，應由簡單的肺段逐漸過渡到復雜的肺段。

有研究者認為，傳統(tǒng)多孔胸腔鏡肺段切除的手術經驗是開展單孔胸腔鏡手術的基礎[1]，對于具備多孔胸腔鏡手術經驗的術者，在開展單孔胸腔鏡手術時更具優(yōu)勢。但Gonzale等[21]回顧了其從開放手術、胸腔鏡輔助手術、多孔全胸腔鏡手術、 單操作孔胸腔鏡手術到單孔胸腔鏡手術的演變過程，認為單孔胸腔鏡手術的視角類似于傳統(tǒng)開放直視手術。因此，對于沒有傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術經驗的初學者，只要具備豐富的開放肺段切除手術經驗，也可直接開展單孔胸腔鏡肺段切除術。

5 展望

與胸腔鏡下肺葉切除術相比，肺段切除術同樣安全有效，并且肺段切除術能夠保留更多的肺功能，值得在各級醫(yī)院推廣。為了減少患者的痛苦、提高術后生活質量，外科的發(fā)展逐漸微創(chuàng)化，而單孔胸腔鏡手術則是微創(chuàng)胸外科的新方向，其在降低術后切口疼痛及胸壁感覺異常方面具有明顯的優(yōu)勢[14]，隨著胸腔鏡技術的普及和器械的改進，單孔胸腔鏡肺段切除術有望成為早期非小細胞肺癌的標準術式。但由于目前臨床應用時間較短，尚需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究來評估其安全性及有效性[14]。此外，針對早期非小細胞肺癌患者，單孔胸腔鏡肺段切除術能否達到肺葉切除術相同的遠期效果，尚需進一步研究證實。

參考文獻：

[1]張瑞杰，等.3 cm 單孔胸腔鏡在解剖性肺段切除術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（1）：50-56.

[2]Gonzalez D，Fieira E，Mendez L，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2012，42：e169-e171.

[3]謝冬，陳昶，朱余明，等.單孔胸腔鏡手術的現狀與展望[J].中華腔鏡外科雜志， 2016，9（2）：73-76.

[4]支修益，等.中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 年版）[J].中華腫瘤雜志，2015，37（1）：67-78.

[5]王光鎖，等.單孔全胸腔鏡解剖性肺段切除術：技術細節(jié)和初步結果[J].中國內鏡雜志，2014，20（6）：594-598.

[6]陳亮，吳衛(wèi)兵.胸腔鏡解剖性肺段切除術技術要點[J].中國肺癌雜志，2016，19（6）：377-381.

[7]Gonzalez D，Mendez L，Delagado M，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy[J].J Thorac Dis，2013，5（3）：226-233.

[8]石鋒，李學兆，劉向前.電視胸腔鏡手術下解剖性肺段切除術的療效及安全性[J].中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：177-181.

[9]石榮興，等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術術后肺功能的比較[J].南京醫(yī)科大學學報：自然科學版，2013，33（6）：802-805.

[10]徐凱，謝宏亞，馬海濤，等.單操作孔電視胸腔鏡解剖性肺段切除術47例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（11）：995-997.

[11]Ren M，Meng Q，Zhou W，et al.Comparison of short-term effect of thoracoscopic segmentectomy and thoracoscopic lobectomy for the solitary pulmonary nodule and early-stage lung cancer[J].Onco Targets Ther，2014，7：1343-1347.

[12]Yamashita S，Chujo M，Kawano Y，et al.Clinical impact of segmentectomy compared with lobectomy under complete video-assisted thoracic surgery in the treatment of stageⅠnon-small cell lung cancer[J].J Surg Res，2011，166（1）：46-51.

[13]Ogawa H，et al. Outcomes of segmentectomy for cT1bN0M0 lung adenocarcinomaand squamous cell carcinoma： a possible association with pathological invasion[J].Eur J Cardiothorac Surg，2015，48（1）：77 -82.

[14]車國衛(wèi)，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：181-184.

[15]Bertolaccini L，Rocco G，Viti A，et al.Geometrical characteristics of uniportal VATS[J].J Thorac Dis，2013，5（3）：s214-s216.

[16]Ng CS，Kim HK，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic major lung resections： experience with 150 consecutive cases[J].Thorac Cardiovasc Surg，2016，64（4）：348-353.

[17]郝志鵬，等.單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術對患者術后疼痛及短期生活質量的對比研究[J].中國肺癌雜志，2016，122-128.

[18]Gonzalez D， et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].J Thorac Dis，2013，5（3）：S234-S245.

[19]Wang BY，Liu CY，Hsu PK，et al.Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy： a propensity-matched analysis[J].Ann Surg，2015，261（4）：793-799.

[20]梁明強，等.單孔全胸腔鏡解剖性肺段切除術治療早期非小細胞肺癌[J].中華胸部外科電子雜志，2016，3（2）：83-88.

[21]Gonzalez D.Evolving thoracic surgery：from open surgery to single port thoracoscopic surgery and future robotic[J].Chin J Cancer Res，2013，25（1）：4-6.

編輯/周蕓霏