張偉，唐文慧，趙磊

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院1普外科，2呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102600

直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其中低位直腸癌發(fā)生率最高，占總發(fā)生率的70%～80%，直腸慢性炎癥、飲食與致癌物質(zhì)及遺傳易感性等是直腸癌發(fā)生的主要原因，可導(dǎo)致腹瀉、血便、便秘等癥狀，甚至發(fā)生大小便失禁、下肢浮腫等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。保肛治療是低位直腸癌治療的關(guān)鍵，其中經(jīng)括約肌間切除術(shù)是常見的保肛治療方法，可游離直腸至肛提肌平面，經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙將肛管皮膚切除，分離至括約肌外側(cè)間隙，并將其拖出并切除，然后進(jìn)行結(jié)腸肛管吻合[3]。既往多采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)中需廣泛切除，無法較好的恢復(fù)肛門功能。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療中腹腔鏡技術(shù)得到廣泛使用，且獲得較好的效果[4-5]。因此，本研究對進(jìn)一步探討腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)在直腸癌治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年7月至2017年11月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院收治的92例低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲和盆腔磁共振（MRI）檢查確診，且腫瘤未侵犯肛管直腸環(huán)；②腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＜2 cm，距齒狀線≥2 cm；③非同時(shí)性多發(fā)性原位癌，無需聯(lián)合切除臟器。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前肛門括約肌松弛；③組織類型為未分化癌；③TNM分期為T4期；④術(shù)前已出現(xiàn)大便失禁肛門功能障礙；⑤腫塊侵及恥骨直腸肌或肛門外括約肌。隨機(jī)數(shù)表法將92例低位直腸癌患者分為觀察組和對照組，各46例。對照組中男25例，女21例；年齡40～75歲，平均年齡為（58.81±8.75）歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期19例，ⅢB期9例；分化程度：低分化7例，中分化28例，高分化11例。觀察組中男26例，女20例；年齡40～76歲，平均年齡為（58.76±8.62）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，ⅢB期10例；分化程度：低分化5例，中分化32例，高分化9例。兩組患者性別、年齡、TMN分期及分化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，全身麻醉后，在恥骨向上繞臍部下腹部正中部位做一3～4 cm切口，結(jié)扎腸系膜系動(dòng)、靜脈，保持距腫瘤上緣10～15 cm。徹底切斷乙狀結(jié)腸和系膜，同樣沿著Waldeyer筋膜面及前部間隙Denonvillier筋膜游離于整個(gè)直腸處，手術(shù)助手將肛門自坐骨結(jié)節(jié)處推送至盆腔內(nèi)部，保持位移3～4 cm。臨床醫(yī)師根據(jù)盆腔內(nèi)的直腸裂孔情況，向下壓迫肛提肌，完全分離內(nèi)外部括約肌，直至切除直腸。觀察組患者接受腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)：全身麻醉后，在臍下緣處開一個(gè)直徑10 mm的孔，然后左右下腹約麥?zhǔn)宵c(diǎn)處各做一個(gè)直徑為5 mm及10 mm的小孔，置入手術(shù)器械。建立二氧化碳?xì)飧?，并保持壓力?2～14 mmHg。中央處入路，處理腸系膜下靜脈及動(dòng)脈。沿直腸后部間隙Waldeyer筋膜面及前部間隙Denonvillier筋膜游離整個(gè)直腸，保證直腸完整。手術(shù)過程中全面保護(hù)輸尿管及盆腔部位神經(jīng)，同時(shí)在向上分離內(nèi)外括約肌時(shí)，在腹腔內(nèi)引導(dǎo)直腸和肛提肌的相交處，準(zhǔn)確切除直腸。兩組患者均接受結(jié)腸肛管吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，比較兩組患者肛門直腸指標(biāo)，包括排糞頻率、肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、直腸最大耐受容量（rectal maximum tolerable，RMTV）和肛管最大收縮壓（anal maximum squeeze pressure，AMSP）。③術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，采用肛門失禁評分（Wexner continence grading scale，Wexner）評分評估肛門功能，共包含5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，得分越高表示肛門功能越差。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、直腸陰道瘺和切口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組患者，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：*與觀察組比較，P＜0.01

指標(biāo)術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）肛門排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）對照組（n=46）185.68±16.34*281.38±23.87*5.67±0.68*14.53±0.59*觀察組（n=46）82.37±10.23 210.35±21.37 2.38±0.24 10.29±0.58

2.2 肛門直腸指標(biāo)

術(shù)前，兩組患者排糞頻率、ARP、RMTV和AMSP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者排糞頻率均高于本組術(shù)前，ARP、RMTV和AMSP均低于本組術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后排糞頻率高于對照組患者，ARP、RMTV和AMSP均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 Wexner評分比較

術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月，兩組患者Wexner評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組患者Wexner評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、6、12個(gè)月，兩組患者Wexner評分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.87%（5/46），低于對照組患者的28.26%（13/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.420，P=0.036）。（表4）

表2 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組患者肛門直腸指標(biāo)比較（±s）

表2 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組患者肛門直腸指標(biāo)比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)排糞頻率（次/天）ARP（mmHg）RMTV（ml）AMSP（mmHg）時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月對照組（n=46）1.56±0.67 2.53±1.04a 58.12±7.86 45.03±8.23a 120.34±6.83 91.13±7.54a 129.87±6.34 110.04±7.54a觀察組（n=46）1.62±0.62 6.03±1.53a b 56.98±6.94 32.02±6.73a b 119.97±5.06 61.04±7.23a b 130.24±8.76 90.12±6.98a b

表3 手術(shù)前后兩組患者Wexner評分比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者Wexner評分比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月對照組（n=46）1.34±0.56 5.03±0.96a 4.03±1.13a 2.43±0.87a觀察組（n=46）1.41±0.53 2.93±1.21a b 2.34±0.86a b 2.13±0.76a

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

直腸癌是發(fā)病率僅次于肺癌及胃癌的惡性腫瘤，目前，手術(shù)是治療直腸癌的常用方法，既往多采用開腹手術(shù)治療[6]。但隨著低位直腸癌發(fā)病率的不斷升高，多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)病情已處于中晚期，常規(guī)開腹手術(shù)易對影響患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況，預(yù)后較差[7-8]。隨著微創(chuàng)手術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡在臨床治療中得到推廣使用，且獲得較好的效果。

經(jīng)括約肌間切除術(shù)可通過切磋直腸壁延續(xù)增厚的肛管內(nèi)括約肌，待獲得陰性切緣后，可在一定程度上保留肛門功能，并保持肛門外括約肌的控糞功能[9]。而本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組患者，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)可有效降低術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

既往臨床多采用開腹手術(shù)治療低位直腸癌，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血量多，導(dǎo)致術(shù)野不清，無法對病理解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，常進(jìn)行廣泛切除，從而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。而腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)可在腹腔鏡輔助下分離直腸周圍血管、神經(jīng)等，切除病變直腸[10-11]。同時(shí)，在腹腔鏡下手術(shù)可放大術(shù)野，準(zhǔn)確定位筋膜臟層及壁層間的間隙，有效提高手術(shù)入路的穩(wěn)定性，有助于醫(yī)師對盆腔內(nèi)自主神經(jīng)、組織進(jìn)行準(zhǔn)確辨認(rèn)，減少損傷輸尿管及肛門器官，有助于恢復(fù)患者術(shù)后肛門排氣及排便功能[12-13]。

ARP是安靜時(shí)肛管內(nèi)的壓力，其中肛門內(nèi)外括約肌產(chǎn)生的壓力約占70%；AMSP是指患者最大力量收縮肛門時(shí)產(chǎn)生的壓力，肛管橫紋肌收縮是其發(fā)生原因的主要原因[14]。本研究中，術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組患者Wexner評分均低于對照組患者；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者術(shù)后排糞頻率高于對照組患者，ARP、RMTV和AMSP均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明腹腔鏡經(jīng)括約肌建切除術(shù)可有效改善肛腸動(dòng)力學(xué)情況，改善近期肛門功能。這可能是因?yàn)楦骨荤R經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療在盆腔的操作細(xì)致、損傷小，還可有效保護(hù)自主神經(jīng)，有助于較好的保留和恢復(fù)肛門功能。同時(shí)該術(shù)中可盡可能保留括約肌，有助于術(shù)后殘余括約肌功能恢復(fù)，改善術(shù)后排便情況[15-16]。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，表明腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)操作過程中可在放大直視的情況下準(zhǔn)確切除局部病灶，精確定位邊緣，避免發(fā)生開腹手術(shù)腫瘤邊緣定位盲目性吻合障礙情況，極大地降低吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率[17-18]。

為順利完成腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)，還需注意以下七個(gè)方面：①保持肛管切除線垂直于肛管，將內(nèi)括約肌全層切透至內(nèi)外括約肌間隙，然后向腹部游離，方向與間隙方向一致。②為使患者術(shù)后控便功能更好，在根治的情況下盡量保留齒狀線及部分內(nèi)括約肌[19]。③為避免術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落至創(chuàng)面增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在全周切離內(nèi)括約肌后縫合閉鎖斷端。④外括約肌呈紅色、肌纖維粗大，電刀切割時(shí)有肌肉收縮；內(nèi)括約肌呈粉白色、肌纖維纖細(xì)，電刀切割時(shí)出現(xiàn)無肌肉收縮。⑤若不能保證切線安全，則應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速冰凍病理檢查，若切緣腫瘤細(xì)胞陽性可追加切除尾側(cè)，再次進(jìn)行冰凍病理檢查，若仍為陽性則需采用腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)[20]。⑥為避免損傷外括約肌或直腸，需在肛門內(nèi)外括約肌間隙層面進(jìn)行分離。⑦積累腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。同時(shí)低分化腺癌、腫瘤侵犯外括約肌及腫瘤下緣侵及齒狀線為腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)的禁忌證。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療低位直腸癌效果顯著，可有效改善患者近期肛門功能，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善患者預(yù)后。