樊偉英 徐冬君

眼球摘除術(shù)是眼科外傷和眼科疾病最為嚴(yán)重的后果，是眼科常見的一種毀容性手術(shù)，不僅治療后視力無(wú)法逆轉(zhuǎn)，同時(shí)給患者帶來(lái)面部外觀缺陷，更有一些患者眼球摘除后出現(xiàn)急性應(yīng)激性心理障礙和(或)長(zhǎng)期心理創(chuàng)傷。義眼臺(tái)植入術(shù)可以使患者眼眶飽滿，改善患者的外觀，卻無(wú)法解決患者的心理問(wèn)題。因此分析導(dǎo)致眼球摘除手術(shù)的原因和治療后的情況，嚴(yán)格眼球摘除手術(shù)適應(yīng)癥，把握眼球摘除手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于可能出現(xiàn)心理應(yīng)激因素的患者術(shù)前進(jìn)行必要的心理干預(yù)及術(shù)后進(jìn)行心理治療具有重要的意義。現(xiàn)將我院住院病人自2008年8月至2020年1月行眼球摘除術(shù)156例患者，從年齡、性別、就診原因、病理報(bào)告等方面進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

我院眼科自2008年8月至2020年1月間，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下行眼球摘除術(shù)共計(jì)156例156眼。

1.2 研究方法

摘除的眼球標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定—石蠟包埋切片—HE染色—光鏡下觀察，明確病理診斷，對(duì)年齡、性別、就診原因、原發(fā)疾病、病理報(bào)告等進(jìn)行分析。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：視功能喪失，無(wú)法挽回的各種眼部疾??；無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全；無(wú)嚴(yán)重顱腦疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腦腎等疾??；不耐受手術(shù)者。

2 研究結(jié)果

2.1 基本資料

其中男101例(64.74%)，女55例(35.26%)。年齡15～89歲，平均年齡為(61.75±16.64)歲。 右眼83例，左73例。其中一期植入HA45例，二期植入HA16例。

2.2 年齡

患者156例年齡以71-80歲45例(28.85%)為最多，其次為61～70歲35例(22.44%)，51～60歲22例(14.10%)，41～50歲20例(12.82%)，81～90歲14例(8.97%)，31～40歲11例(7.05%)，21～30歲7例(4.49%)，11～20歲2例(1.28%)，見表1。

表1 年齡分布

2.3 職業(yè)

農(nóng)民65例(41.67%)，工人46例(29.49%), 退休38例(24.36%)，學(xué)生2例(1.28%)，干部職員2例(1.28%)，自由職業(yè)1例(0.64%)，無(wú)業(yè)2例(1.28%)。

2.4 就診原因

患者156例有眼內(nèi)炎51例(32.69%)(眼外傷所致占19例)，嚴(yán)重眼球破裂33例(21.15%)，青光眼絕對(duì)期37例(23.72%)(繼發(fā)性青光眼占34例(新生血管性青光眼占13例，有明確眼外傷3例)，原發(fā)性青光眼占2例，先天性青光眼占1例)，眼球萎縮26例(16.67%)(眼外傷所致占20例)，葡萄膜炎3例(1.92%)，角鞏膜葡萄腫3例(1.92%)，角膜失代償2例(1.28%)，神經(jīng)纖維瘤及睫狀體瘤1例(0.64%)。

圖1 年齡分布

表2 各年齡段病因分布

表3 病因及性別、眼別構(gòu)成比

表4 職業(yè)分布

3 討論

眼球摘除是一種破壞性、非可逆的毀容性手術(shù)，術(shù)前須持謹(jǐn)慎態(tài)度，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。眼球摘除的主要原因不同的國(guó)家、不同時(shí)期報(bào)告不一樣。美國(guó)的研究顯示眼球摘除的最主要原因有青光眼(22%～35%)、急性眼外傷(48%)、眼內(nèi)腫瘤(21%～48%)和失明性疼痛(63%)[1-3]。歐洲研究顯示眼球摘除的最主要原因有失明性疼痛(37%～46%)，惡性腫瘤(26%～34%)、眼外傷(39%)[4-7]。伊朗和阿拉伯國(guó)家眼球摘除最主要原因?yàn)檠弁鈧?33%～50%)、惡性腫瘤(20%)[8,9]。本文中，有明確眼外傷史共76例，占48.72%，高居首位，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相符[10,11]。

本組病例中，嚴(yán)重眼球破裂傷共33例(21.15%)(31例嚴(yán)重眼外傷，2例自發(fā)眼球破裂)。眼內(nèi)容物大量流失，眼球極度變形，無(wú)法保留眼球，不得已行眼球摘除術(shù)。眼內(nèi)炎中由眼外傷所致共19例，眼球萎縮中由眼外傷所致共20例，青光眼絕對(duì)期有明顯眼外傷史共3例，角鞏膜葡萄腫有眼外傷史共2例，角膜失代償1例。本文中有明確眼外傷史共76例，占48.72%，高居首位。這些眼外傷致傷原因多為車禍傷、鋼筋彈傷、煙花炸傷、拳擊傷、砂輪擊傷、石子擊傷等。其中車禍傷共13例，且為嚴(yán)重眼球破裂傷，但自從駕駛禁酒令、駕駛及副駕駛需帶安全帶及駕駛證的嚴(yán)格把關(guān)等措施，近幾年車禍傷已明顯減少。有些患者工作中防護(hù)觀念薄弱，致使發(fā)生嚴(yán)重眼外傷，仍需做好各項(xiàng)工作的安全教育，并且加強(qiáng)勞動(dòng)者的保護(hù)措施，尤其是從事可能造成眼部損傷的工作的人們，可以通過(guò)讓他們戴防護(hù)鏡等，預(yù)防眼外傷的發(fā)生。一旦發(fā)生眼外傷，應(yīng)盡早一期縫合，不主張初期摘除眼球，因眼外傷患者常伴隨眼內(nèi)嚴(yán)重出血，雖然當(dāng)時(shí)患者視力無(wú)光感，但部分患者出血吸收后或者行玻璃體切除術(shù)后，仍可恢復(fù)部分視力[12]。開放性眼外傷后有發(fā)生交感性眼炎的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，摘除受傷眼球?qū)桓行匝垩椎念A(yù)防和預(yù)后未必有明顯影響[13,14]。目前已不提倡單純?yōu)轭A(yù)防光交感性眼炎而將病人眼球摘除。

本文156例中另一重要原因?yàn)檠蹆?nèi)炎，眼內(nèi)炎致眼球摘除51例(32.69%)，其中眼外傷所致占19例，霉菌或綠膿桿菌性角膜潰瘍占4例，其他占28例。分析原因一方面是這些患者大部分為農(nóng)民，生活條件差，經(jīng)濟(jì)比較困難，不肯就醫(yī)等，未及時(shí)到醫(yī)院就診，另一方面是大部分基層醫(yī)院沒有設(shè)置眼庫(kù)，無(wú)條件進(jìn)行角膜移植術(shù)，因此提高患者的就醫(yī)觀念，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，加強(qiáng)角膜病的衛(wèi)生宣教等，顯得格外重要。

本文有一例眼內(nèi)腫瘤誤診為眼內(nèi)炎。組織病理學(xué)檢查：肉眼可見眼球1.5×1.3×1.3cm，表面血管充血，切面質(zhì)硬，見有淡黃色鈣化及黃白色質(zhì)硬物質(zhì)，鏡下所見診斷為神經(jīng)纖維瘤及睫狀體瘤。誤診原因：該患者為40歲男性，不明原因自幼失明，近10年疼痛反復(fù)發(fā)作，入院時(shí)視力無(wú)光感，結(jié)膜混合充血，角膜變性、混濁，余眼內(nèi)情況窺不清，眼球萎縮，眼眶CI未見明顯異常。誤診原因：輔助檢查方法不當(dāng)及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。

本文中致眼球摘除的第三位原因?yàn)榍喙庋劢^對(duì)期，青光眼絕對(duì)期37例(23.72%)，其中繼發(fā)性青光眼占34例(新生血管性青光眼占13例)，原發(fā)性青光眼占2例，先天性青光眼占1例，分析原因可能由于患者病程比較長(zhǎng)，或者患病后沒有進(jìn)行正規(guī)的治療，眼壓較高，最終導(dǎo)致視力喪失，眼球疼痛劇烈，患者最終無(wú)法忍受，不得不行眼球摘除術(shù)。這可能與人們對(duì)青光眼疾病的知識(shí)欠缺，或嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，以及一些基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的診療不規(guī)范有關(guān)。由于青光眼較高時(shí)常伴有頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，易被誤診為顱內(nèi)或胃腸道疾病。有部分患者雖然經(jīng)過(guò)正規(guī)的藥物治療，待癥狀緩解后，患者往往卻認(rèn)為病愈而不愿繼續(xù)藥物或手術(shù)治療，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，最后眼壓無(wú)法控制，而不得行眼球摘除術(shù)。

本研究提示因青光眼絕對(duì)期行眼球摘除術(shù)的患者中，繼發(fā)性青光眼占91.89%，其中新生血管性青光眼占繼發(fā)性青光眼38.24%。有研究表明，新生血管性青光眼平均發(fā)病率為0.66%，其中，亞洲人群中新生血管性青光眼在青光眼中占0.7%～5.1%[15]，亦有研究報(bào)道，新生血管性青光眼在繼發(fā)性青光眼中位居第三位，僅次于內(nèi)眼術(shù)后繼發(fā)青光眼、外傷繼發(fā)青光[16]眼。目前用于控制新生血管性青光眼手術(shù)：傳統(tǒng)的小梁切除、青光眼引流閥、睫狀體冷凍術(shù)及玻璃體切除術(shù)，這些手術(shù)只能一定程度上降低新生血管性青光眼的眼壓，但不能控制虹膜新生血管[17-18]。目前抗VEGF藥物治療廣泛用于新生血管性青光眼的治療，有些研究表明抗VEGF藥物注射后可以有更好的視力預(yù)后和眼壓控制[19]?？筕EGF藥物的應(yīng)用為新生血管性青光眼的治療帶來(lái)了新的契機(jī)。還提示我們對(duì)眼球鈍挫傷、膨脹期白內(nèi)障和慢性葡萄膜炎等可能導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的疾病，應(yīng)給予高度重視，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。

美國(guó)通過(guò)60年眼球摘除原因的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療水平的提高及外科手術(shù)的改進(jìn)，因青光眼行眼球摘除的發(fā)生率由50年代(23%)、60年代(31%)，到本世紀(jì)降為(8%)[2]。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)人們對(duì)青光眼疾病的重視，一旦發(fā)病及時(shí)治療，同時(shí)建立青光眼患者的隨訪檔案，便于對(duì)青光眼患者病情進(jìn)行跟蹤，盡量減少青光眼患者發(fā)展到青光眼絕對(duì)期，才能降低眼球摘除率。

本文資料顯示，發(fā)病男性多于女性，主要與男性從事的職業(yè)和參加社會(huì)生產(chǎn)較廣有關(guān)。以農(nóng)民、工人為主，可能與他們從事的職業(yè)是最危險(xiǎn)，最易受傷有關(guān)。

綜上所述，嚴(yán)重眼外傷是眼球摘除的主要原因，其次是眼內(nèi)炎、青光眼絕對(duì)期，及時(shí)正確的處理眼外傷、提高基層醫(yī)院對(duì)眼內(nèi)炎及青光眼的診治水平等是降低眼球摘除率的關(guān)鍵。