吳夢(mèng)婷 趙 娜

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫州325000）

中風(fēng)后抑郁（post stroke depression，PSD）是以心境低下、興趣下降、憂郁或焦躁等為主要特點(diǎn)的腦卒中后最常見(jiàn)的神經(jīng)心理學(xué)改變，在中風(fēng)后5年內(nèi)的發(fā)生率約為31%[1]，其高發(fā)率和預(yù)后差一直是臨床治療的難題，影響患者生活質(zhì)量和功能康復(fù)。而針灸治療情志病歷史悠久，不僅效果明顯且安全性較高。子午流注針?lè)ㄊ腔谥嗅t(yī)整體觀念，以天干、地支的變化規(guī)律推測(cè)人體氣血在經(jīng)脈中晝夜循行流注盛衰開(kāi)闔的時(shí)機(jī)，選取有五行屬性的五腧穴進(jìn)行針刺，讓“時(shí)辰”回歸到服務(wù)“醫(yī)學(xué)”的位置上，解除天文計(jì)時(shí)的束縛，屬于擇時(shí)取穴的古典針?lè)╗2]。本研究我們運(yùn)用子午流注針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后抑郁，并與常規(guī)針刺治療進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年9月我院神經(jīng)內(nèi)科和景山康復(fù)中心住院確診為腦卒中后抑郁且符合“心神失養(yǎng)”證型的患者100例，按就診順序編號(hào)用數(shù)字隨機(jī)方法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組50例。治療組男29例，女21例；平均年齡（58.30±5.12）歲；平均病 程（21.78±3.16）d；其中腦出血23例，腦梗死27例；平均受教育年限（12.03±4.16）年。對(duì)照組男26例，女24例；平均年齡（60.57±6.04）歲；平均病程（20.32±2.89）d；其中腦出血26例，腦梗死24例；平均受教育年限（12.32±4.34）年。2組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)卒中后抑郁障礙規(guī)范化診療指南》[3]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]，符合“心神失養(yǎng)”證候：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無(wú)常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈叫喊，舌質(zhì)淡，脈弦等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)中風(fēng)后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合中醫(yī)“心神失養(yǎng)”辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～75歲；（3）首次發(fā)病的中風(fēng)患者，病程在2周～6個(gè)月，未接受其他相關(guān)抗抑郁治療者；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分為7～24分的輕中度抑郁患者；（5）意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)智力障礙，能正常交流（無(wú)失語(yǔ)及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙），無(wú)其他嚴(yán)重內(nèi)科病癥；（6）愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）中風(fēng)急性期（2周內(nèi)）及意識(shí)不清、失語(yǔ)或理解表達(dá)障礙、有認(rèn)知障礙者；（2）既往有抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、智能低下以及有自殺傾向者；（3）有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（4）哺乳期、妊娠期或準(zhǔn)備妊娠的婦女；（5）有暈針、出血傾向或針刺區(qū)域有嚴(yán)重皮膚病者。

2 治療方法

2組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療及心理治療。西醫(yī)治療包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)和調(diào)控血壓、血糖、血脂，針對(duì)性地抗血小板聚集、抗凝、預(yù)防腦水腫、保護(hù)腦組織及防治并發(fā)癥等，心理治療包括心理護(hù)理、認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練。

2.1 治療組 采用子午流注針?lè)?。主穴：?）心經(jīng)的本穴、原穴、絡(luò)穴，即少府、神門(mén)、通里，取穴時(shí)辰為氣血流注心經(jīng)之時(shí)，即午時(shí)（11～13時(shí)）。（2）心經(jīng)的母穴少?zèng)_，取穴時(shí)辰為腎經(jīng)氣血衰退之時(shí)，即未時(shí)（13～15時(shí)）。（3）小腸經(jīng)的母穴后溪，取穴時(shí)辰為小腸經(jīng)氣血衰退之時(shí)，即申時(shí)（15～17時(shí)）。配穴：水溝、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、太沖。具體操作：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，選用一次性無(wú)菌針灸針（0.30 mm×40 mm，華佗牌一次性針灸針，蘇州華佗醫(yī)療器械公司）進(jìn)行針刺，在申時(shí)針刺主穴5 min后再刺配穴，以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為度，針刺得氣后留針30 min。

2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)針刺法。為避開(kāi)治療組取穴時(shí)辰，對(duì)照組取穴時(shí)辰定為巳時(shí)（9∶00～11∶00）。其他如穴位選擇、操作要點(diǎn)同治療組。

2組均連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分 采用HAMD評(píng)分測(cè)定抑郁狀態(tài)及抑郁程度[5]，總分越高表明患者抑郁程度越嚴(yán)重。總分＞24分提示重度抑郁，總分17～24分提示中度抑郁，總分7～17分提示輕度抑郁，總分≤7分表示無(wú)抑郁。

3.1.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分 采用MoCA評(píng)分測(cè)定總體認(rèn)知功能[6]，總分30分。如受試者受教育年限＜12年，測(cè)試成績(jī)加1分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≥26分為正常，＜26分考慮認(rèn)知功能障礙。

3.1.3 工作記憶測(cè)試指標(biāo) 采用韋氏記憶量表（WMS）修訂版（第四版）[7]檢測(cè)患者工作記憶容量。包括數(shù)字記憶廣度（數(shù)字順背和倒背）、詞記憶廣度、連續(xù)減法測(cè)驗(yàn)、計(jì)算任務(wù)廣度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示。計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)（方差齊性、正態(tài)分布）或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后HAMD評(píng)分和MoCA評(píng)分比較 2組治療后HAMD評(píng)分和MoCA評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05），治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分和MoCA評(píng)分比較（） 單位：分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分和MoCA評(píng)分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 HAMD評(píng)分 MoCA評(píng)分治療組 50 治療前 24.03±6.62 10.92±5.21治療后 11.68±3.59*△ 20.07±2.16*△對(duì)照組 50 治療前 23.96±6.70 10.51±3.12治療后 17.45±3.64* 12.32±3.28*

3.3.2 2組患者治療前后工作記憶測(cè)試比較 2組治療后數(shù)字順背、數(shù)字倒背、詞記憶廣度、計(jì)算任務(wù)廣度、連續(xù)減法測(cè)驗(yàn)均較治療前有明顯提高（P＜0.05）；治療組治療后數(shù)字倒背、詞記憶廣度、計(jì)算任務(wù)廣度、連續(xù)減法測(cè)驗(yàn)成績(jī)均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后工作記憶測(cè)試比較（） 單位：個(gè)

表2 治療組與對(duì)照組治療前后工作記憶測(cè)試比較（） 單位：個(gè)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 數(shù)字順背 數(shù)字倒背 詞記憶廣度 計(jì)算任務(wù)廣度連續(xù)減法測(cè)驗(yàn)反應(yīng)總個(gè)數(shù) 正確反應(yīng)數(shù)所占百分比/%治療組 50治療前 6.80±1.32 45.90±3.60 2.78±1.03 45.90±3.60 71.15±2.02 3.12±1.13治療后 8.75±0.41* 52.15±5.61*△ 5.79±1.25*△ 52.15±5.61*△ 85.61±5.51*△ 5.30±0.96*△對(duì)照組 50治療前 6.67±1.43 46.59±3.78 2.69±0.99 46.59±3.78 70.89±2.13 3.25±0.98治療后 8.59±0.35* 48.17±3.08* 3.36±0.82* 48.17±3.08* 74.78±8.41* 4.75±0.67*

4 討論

PSD發(fā)生機(jī)制是一種生物—心理—社會(huì)疾病，主要涉及大腦皮質(zhì)功能損傷，卒中后患者神經(jīng)功能缺失，社會(huì)行為改變及一些血管危險(xiǎn)因素等，特別是5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）間的通路被破壞及平衡失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體5-HT及NE等神經(jīng)遞質(zhì)含量下降而誘發(fā)抑郁[8]。臨床治療以三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、5-HT再攝取抑制劑等為主，藥物起效慢并可能伴有藥物毒性作用，如心臟毒性、抗膽堿、性功能障礙及撤藥綜合征等不良反應(yīng)，影響PSD患者的預(yù)后狀況[9]。

PSD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為卒中后肝失疏泄、脾失健運(yùn)，致腦神紊亂，心神被擾失于濡養(yǎng)，氣機(jī)失暢。腦神紊亂，心神失養(yǎng)是本病的發(fā)病原因[10]，治以理氣開(kāi)郁、怡情易性。子午流注針?lè)ǖ幕咎攸c(diǎn)是“按日起時(shí)，循經(jīng)尋穴，時(shí)上有穴，穴上有時(shí)”，遵循“用穴先主而后客”的基本原則，臨床上將患者來(lái)診的日時(shí)干支推算出來(lái)，發(fā)現(xiàn)取穴時(shí)辰對(duì)穴位的療效有影響，激發(fā)經(jīng)氣[11]。本研究所選證型為心神失養(yǎng)證，臟腑辨證定位以心為主，虛實(shí)辨證為虛證，根據(jù)取穴時(shí)辰原則采用以下五法選穴：（1）循經(jīng)取穴法：以臟腑辨證定位選取本經(jīng)穴位，刺激本經(jīng)氣血流注旺時(shí)。本研究取心經(jīng)的本穴、原穴、絡(luò)穴，即少府、神門(mén)、通里，取穴時(shí)辰為氣血流注心經(jīng)時(shí)即午時(shí)（11～13時(shí)）。（2）補(bǔ)母瀉子法：以本經(jīng)及五輸穴屬性確定母子關(guān)系，以“虛則補(bǔ)母”來(lái)刺激相應(yīng)時(shí)辰，選心經(jīng)的母穴少?zèng)_，取穴時(shí)辰為心經(jīng)氣血衰退時(shí)即未時(shí)（13～15時(shí)）。（3）表里經(jīng)取穴法：以補(bǔ)母瀉子法確定表里經(jīng)的穴位，心經(jīng)與小腸經(jīng)相表里，虛實(shí)辨證為虛證，故補(bǔ)小腸經(jīng)的母穴后溪，取穴時(shí)辰為小腸經(jīng)氣血衰退時(shí)即申時(shí)（15～17時(shí)）。本研究對(duì)照組選穴依據(jù)新世紀(jì)《針灸治療學(xué)》中“郁病”心神失養(yǎng)型，選擇具有調(diào)神疏肝作用的穴位[12]。百會(huì)、神門(mén)是調(diào)節(jié)大腦功能及情志疾病的主要穴位，有研究顯示百會(huì)、神門(mén)等對(duì)中風(fēng)患者大腦皮層中樞生物電活動(dòng)有良好的調(diào)節(jié)作用[13]。

HAMD評(píng)分能敏感地反映抑郁程度，用于評(píng)定藥物治療的療效及科研，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)最為普遍的量表[14]。MoCA評(píng)分具有良好的信度和效度，評(píng)估完成時(shí)間較短，對(duì)判斷患者的認(rèn)知預(yù)后有一定的指導(dǎo)價(jià)值[15]。工作記憶測(cè)試包括數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（DS）和空間工作記憶測(cè)試（SWM）。DS測(cè)量了個(gè)體記憶的容量，DS成績(jī)是個(gè)體倒數(shù)能夠記住的數(shù)字?jǐn)?shù)量；SWM測(cè)量了個(gè)體在工作記憶中保持空間信息并對(duì)其進(jìn)行操作的能力，SWM成績(jī)是個(gè)體在完成工作記憶任務(wù)中進(jìn)行的錯(cuò)誤嘗試總數(shù)。研究表明抑郁癥存在較為廣泛的記憶力損害，存在工作記憶障礙[16]。工作記憶是人類(lèi)認(rèn)知活動(dòng)的核心，在智力、邏輯推理及解決問(wèn)題等中有著至關(guān)重要的作用[17]。

本研究結(jié)果顯示治療組治療后HAMD評(píng)分、MoCA評(píng)分以及數(shù)字逆背、詞記憶廣度、計(jì)算任務(wù)廣度、連續(xù)減法測(cè)驗(yàn)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明子午流注針?lè)ㄖ委烶SD可以加快受損的工作記憶能力恢復(fù)，改善認(rèn)知及情緒，提高日常生活能力，加速腦功能及神經(jīng)功能的康復(fù)。因本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，下一步將擴(kuò)大樣本及延長(zhǎng)觀察時(shí)間。