姜雪，劉蘭茹，朱虹，韓月，高紫軒，劉青澤，關(guān)欣，李昀燏

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，哈爾濱 150081)

隨著全球人口老齡化進程的加快，老年人用藥安全問題日益受到關(guān)注[1]?！读~刀》發(fā)表的關(guān)于健康與老齡化的系列文章普遍認為，如果衛(wèi)生系統(tǒng)沒有應(yīng)對全球老齡化的有效戰(zhàn)略，那么日益增長的慢病負擔將大大影響老年人的生活質(zhì)量[2]。因此，如何結(jié)合老年群體的特殊性使其用藥更加安全、合理是目前亟待解決的問題[3]。

1 我國老年人用藥存在的問題

1.1老年群體自身的特殊性 老年人因其自身生理、病理、免疫等各項功能的衰退，通常具有多癥狀共集一身、多種藥共用于一人、多器官共同受累的臨床特點。胃腸、肝臟等臟器功能減退，使老年人藥物代謝能力降低，對藥物的敏感性變高，易造成藥物蓄積中毒，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風險[4-5]。記憶力減退、缺乏合理用藥知識等原因也會導(dǎo)致老年人出現(xiàn)用藥依從性差的問題。

1.2我國醫(yī)療服務(wù)碎片化 老年人群共病患病率高，我國傳統(tǒng)的單病診療、?？圃\治等診療方式，促使老年患者常需要先后在多家醫(yī)院或不同科室就診。由于存在醫(yī)療信息孤島化、疾病診治片段化等醫(yī)療服務(wù)碎片化問題，往往會出現(xiàn)處方相同或相似現(xiàn)象，導(dǎo)致大多數(shù)老年患者用藥處方不合理。我國醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)務(wù)人員工作繁忙、缺乏用藥指導(dǎo)、患者用藥知識有限等醫(yī)患之間供需矛盾，也會導(dǎo)致出現(xiàn)用法、劑量、給藥途徑、藥物聯(lián)用不合理以及用藥交代不足等不合理用藥情況[6]。

2 國外藥物管理系統(tǒng)的對比研究

國外主要通過開發(fā)應(yīng)用藥物管理系統(tǒng)的方式提高老年患者用藥的合理性和安全性，其中瑞典已開發(fā)出多劑量給藥系統(tǒng)(multidose drug dispensing，MDD)，側(cè)重加強老年患者住院期間用藥管理；德國已開發(fā)出老年輔助醫(yī)療系統(tǒng)(senior assistance medication system，SAMS)，側(cè)重對老年患者居家用藥的管理。兩種系統(tǒng)均已投入使用并在一定程度上解決了老年患者不合理用藥問題。

2.1瑞典——MDD系統(tǒng) MDD系統(tǒng)是一種基于計算機的自動藥物分發(fā)系統(tǒng)，該系統(tǒng)已在瑞典和斯堪的納維亞半島的其他國家老年群體中普遍使用。大多數(shù)參與該系統(tǒng)的患者年齡在65歲以上，平均每例患者使用藥物10種[7]。

MDD系統(tǒng)從就醫(yī)時-治療中-出院前三方面改善老年人不合理用藥現(xiàn)狀。老年患者就醫(yī)時，醫(yī)生首先從MDD系統(tǒng)中將患者就診史和用藥史轉(zhuǎn)錄到醫(yī)院用藥記錄系統(tǒng)(medication administration record，MAR)中，結(jié)合患者過往健康信息開具用藥處方，提高用藥處方合理性?；颊咦≡浩陂g醫(yī)院MAR系統(tǒng)隨著治療用藥的調(diào)整進行不斷更新，藥劑師比對MDD系統(tǒng)與MAR系統(tǒng)中患者用藥列表是否存在配伍禁忌、不合理用藥等問題，如發(fā)現(xiàn)錯誤立刻反饋給處方醫(yī)生，醫(yī)生繼而做出相應(yīng)處方調(diào)整[8]。通過藥師全程審核用藥處方、醫(yī)生藥師無縫隙對接的方式，降低用藥錯誤發(fā)生率，保障患者治療全過程用藥安全?；颊叱鲈呵搬t(yī)生會在MDD系統(tǒng)中對患者出院用藥列表進行審核。藥房人員通過該系統(tǒng)會將出院用藥自動生成詳細的藥物清單，并按照每種藥物所需的相應(yīng)劑量打包在貼有患者信息、藥物用法用量、注意事項等標識的特定包裝袋內(nèi)。患者就診結(jié)束后，MDD系統(tǒng)自動記錄并更新本次全過程就醫(yī)信息、治療信息等，生成詳細健康史。

2.2德國——SAMS智能系統(tǒng) SAMS智能系統(tǒng)是一種具有健康監(jiān)測裝置、智能儲藥裝置的智能藥物系統(tǒng)[9]。使用該系統(tǒng)的患者大多為老年、行動不便以及長期服藥且用藥復(fù)雜的患者。

患者就醫(yī)時，醫(yī)生會將患者用藥處方按照對應(yīng)的用法用量輸入到SAMS智能系統(tǒng)中，通過手機APP就可以獲得醫(yī)生開具的處方信息，藥房根據(jù)所獲得的處方信息調(diào)劑相應(yīng)的藥物以便患者隨時取藥。患者就醫(yī)結(jié)束后，SAMS智能系統(tǒng)會將醫(yī)生用藥處方及要求記錄到智能儲藥裝置中，由智能儲藥裝置自動安排并提醒患者服藥，并且該系統(tǒng)的健康監(jiān)測裝置能夠?qū)崟r監(jiān)測患者的身體健康情況以及服藥藥效，并通過手機傳輸給醫(yī)生。當患者出現(xiàn)任何不適時，醫(yī)生可以根據(jù)患者的健康情況實時調(diào)整藥物種類和劑量，記錄到智能系統(tǒng)中反饋給患者，省去患者自行就醫(yī)的麻煩，保障用藥安全的同時也提高了醫(yī)療有效率。

2.3瑞典和德國藥物管理系統(tǒng)的對比分析

2.3.1兩國藥物管理系統(tǒng)應(yīng)用流程的差異性 MDD系統(tǒng)通過構(gòu)建各醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作人員之間信息橋梁的方式，保障患者就醫(yī)全過程用藥安全，適用于醫(yī)療機構(gòu)用藥管理，但缺乏對患者出院后監(jiān)控藥效、調(diào)整用藥的功能；而SAMS智能系統(tǒng)通過互聯(lián)網(wǎng)，搭建智能藥物管理系統(tǒng)，智能儲藥裝置和健康監(jiān)測裝置保障患者家中用藥安全、提高患者用藥依從性、實現(xiàn)智能診療，但缺乏在患者就醫(yī)住院期間管理藥物的功能(圖1)。

圖1 兩國藥物管理系統(tǒng)應(yīng)用流程對比

2.3.2兩國藥物管理系統(tǒng)應(yīng)用特點的差異性 MDD系統(tǒng)和SAMS智能系統(tǒng)的使用都在一定程度上改善了老年患者用藥不合理現(xiàn)狀。但因兩國開發(fā)視角的不同，其應(yīng)用特點也具有較明顯的差異(表1)。

表1 兩國藥物管理系統(tǒng)應(yīng)用特點比較

3 國外藥物管理系統(tǒng)對我國的啟示

與國外比較，我國尚未有完善的針對老年人用藥的藥物管理體系，僅于2014 年《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》中增加了65歲及以上老年人需要進行體格檢查和健康管理的項目[10]。結(jié)合國外藥物管理系統(tǒng)的優(yōu)勢，依托我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制，從設(shè)計理念——以老年患者需求為中心；建立形式——全程化藥物管理系統(tǒng)；應(yīng)用方式——搭建一體化信息網(wǎng)絡(luò)平臺；應(yīng)用意義——加強對老年人用藥管理，提高合理用藥水平的搭建視角，為建立適用于我國的藥物管理系統(tǒng)、推動醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略提出建議。

3.1醫(yī)療管理制度方面——樹立以老年患者為中心的服務(wù)理念，加強用藥管理 我國已全面進入老齡化社會，2016年，我國老年人口已達到2.4億人；預(yù)計2050年將達到4.5億人[11]。但我國仍存在醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療服務(wù)碎片化、診療手段單一化等困境，導(dǎo)致老年患者用藥風險增加并難以滿足其醫(yī)療需求。

基于我國現(xiàn)狀，醫(yī)療管理組織應(yīng)樹立以患者為中心的服務(wù)理念，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)加大對老年患者的關(guān)注力度，堅持以患者需求為導(dǎo)向的衛(wèi)生資源配置取代以機構(gòu)為中心的經(jīng)費分配辦法；堅持衛(wèi)生規(guī)劃制定、執(zhí)行和監(jiān)督評估有機統(tǒng)一的發(fā)展思路[12]。通過借鑒德國、瑞典兩國針對老年人不合理用藥問題建立藥物管理系統(tǒng)的經(jīng)驗，嘗試開發(fā)適用于我國國情的全程化藥物管理系統(tǒng)，借助該系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療信息一體化，保障患者就診時，治療處方合理化；患者治療中，用藥方案最優(yōu)化；患者轉(zhuǎn)診時，健康信息全程化；患者出院后，健康監(jiān)測實時化。便捷診治流程，實施個體化診治干預(yù)管理。切實滿足老年人醫(yī)療需求，最大化為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，提高老年患者生活質(zhì)量。

3.2醫(yī)院用藥管理方面——借助全程化藥物管理系統(tǒng)，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系 老年患者常伴有多種慢性病及不同程度的功能喪失，我國傳統(tǒng)的單病診療、?？圃\治等繁雜的診斷手段已難以適合體弱多病的老年人。要盡快提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益，加快構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，為居民提供一體化、連續(xù)性的健康管理和基本醫(yī)療服務(wù)[13]。通過對國外藥物管理系統(tǒng)的深入對比研究，發(fā)現(xiàn)運用藥物管理系統(tǒng)所具有的功能優(yōu)勢恰好可以改善這一醫(yī)療困境，加快構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系。

我國可以將MDD系統(tǒng)與SAMS智能系統(tǒng)按其應(yīng)用特點加以融合使用，在醫(yī)療機構(gòu)中嵌入MDD系統(tǒng)，與內(nèi)部HIS系統(tǒng)相銜接。老年患者就診時，醫(yī)生通過MDD系統(tǒng)獲知患者完整的個人健康史，解決了轉(zhuǎn)診、不同機構(gòu)就診時各層次醫(yī)療機構(gòu)間、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息不聯(lián)通現(xiàn)狀；在治療全過程中藥師實時審核用藥處方，降低用藥差錯發(fā)生率，提高醫(yī)療機構(gòu)用藥水平；對于老年患者出院后，推行SAMS智能系統(tǒng)，在手機或可穿戴設(shè)備等工具中嵌入該系統(tǒng)，使用智能藥物系統(tǒng)智能安排服藥，提高患者用藥的依從性和安全性。使用健康監(jiān)測裝置實時監(jiān)測患者健康，如果患者在家中身體出現(xiàn)任何不適或服藥出現(xiàn)不良反應(yīng)時，可以通過智能系統(tǒng)及時反饋給醫(yī)生，實現(xiàn)足不出戶的智能診療。

通過建立就醫(yī)、居家兩種環(huán)境下全程化藥物管理系統(tǒng)，不僅能保障老年患者治療、愈后全過程用藥安全、切實滿足老年患者醫(yī)療需求，還能減少就診人群數(shù)量，解決我國人口基數(shù)大、就醫(yī)難、轉(zhuǎn)診不聯(lián)動、醫(yī)患供需不對等的醫(yī)療困境。

3.3信息技術(shù)創(chuàng)新方面——搭建一體化網(wǎng)絡(luò)信息平臺，推動智慧醫(yī)療發(fā)展 醫(yī)療信息技術(shù)部門搭建的一體化網(wǎng)絡(luò)信息平臺是推行藥物管理系統(tǒng)實施的前提，通過在不同層級、不同地域的醫(yī)療機構(gòu)間以及不同科室間建立信息網(wǎng)，打破各醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員間信息孤島化的醫(yī)療困境，實現(xiàn)醫(yī)療信息共享化；其裝載的老年患者治療信息可以為醫(yī)務(wù)人員提供健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺，提高臨床決策有效率，改善過度醫(yī)療、無效醫(yī)療等臨床困境，推動智慧醫(yī)療發(fā)展[14]；通過智能醫(yī)療，保障居家老年患者用藥安全，為患者提供高效便捷的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，減少就診人群數(shù)量，有助于提高醫(yī)療服務(wù)水平，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”健康戰(zhàn)略的實現(xiàn)[15]。

享有醫(yī)療信息一體化帶來優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療服務(wù)的同時，還應(yīng)權(quán)衡患者隱私和醫(yī)療信息共享之間的平衡。政府應(yīng)制定醫(yī)療信息完整性和安全性、管理流程共享、訪問規(guī)則和匿名方法的指導(dǎo)原則，以便在不泄露患者隱私的情況下共享醫(yī)療信息[16]。

4 結(jié)束語

我國應(yīng)積極應(yīng)對老齡化，以老年患者需求為中心，借鑒國外藥物管理系統(tǒng)解決老年人不合理用藥問題的功能優(yōu)勢，依托我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制，完善醫(yī)療衛(wèi)生體系，構(gòu)建全程化藥物管理系統(tǒng)，切實提高老年患者生活質(zhì)量。