孫曉方,姚 娟*,黃婷婷,彭紅俠

(1 西安市胸科醫(yī)院婦兒結(jié)核科,西安 710100;2 咸陽(yáng)市中心醫(yī)院傳染二科;*通訊作者,E-mail:yaojuan220@163.com)

新型冠狀病毒是正鏈RNA病毒[1],主要通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播,在相對(duì)封閉環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播可能[2]。該病傳染性強(qiáng),人群普遍易感,極易造成暴發(fā)流行。國(guó)家衛(wèi)健委在2個(gè)多月內(nèi)連續(xù)下發(fā)7版關(guān)于《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》,表明針對(duì)此病認(rèn)識(shí)在不斷的提高中,但目前尚無(wú)特異的抗新型冠狀病毒藥物。本文對(duì)西安市胸科醫(yī)院于2020-01-29～2020-02-27收治的36例患者進(jìn)行回顧性分析,為新型冠狀病毒肺炎的治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源

選取西安市胸科醫(yī)院2020-01-30～2020-02-27收治的新型冠狀病毒肺炎患者為研究對(duì)象。所有患者診斷均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案試行第六版》確診標(biāo)準(zhǔn)[3],臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和或呼吸道癥狀,胸部CT表現(xiàn)為病毒性肺炎,呼吸道咽拭子標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性。本研究共納入36例COVID-19患者,其中男性16例,女性20例,年齡22-82歲,中位年齡為51歲。

1.2 臨床分型及分組

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員辦公廳制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]分型:(1)輕型:臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。(2)普通型:具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。(3)重型:符合下列任何一條:①出現(xiàn)氣促,RR≥30次/min;②靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高海拔(海拔超過(guò)1 000 m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正:PaO2/FiO2×大氣壓(mmHg)/760。肺部影像學(xué)顯示36-48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50.0%者按重型管理。(4)危重型符合以下情況之一者:①出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;②出現(xiàn)休克;③合并其他器官功能衰竭需要ICU監(jiān)護(hù)治療。

本研究將4種類型患者分為2組,普通組包括輕型和普通型,重癥組包括重型和危重癥型。其中普通組23例、重癥組13例。普通組年齡(46.43±15.60)歲、重癥組年齡(61.77±14.36)歲,兩組間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.3 主要試劑和儀器

T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞(CD19+)、NK細(xì)胞采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的Cantoo流式細(xì)胞分析儀測(cè)定,試劑為BD公司提供的配套試劑盒(BD MultiTEST IMK Kit)。免疫球蛋白采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定,試劑盒由寧波瑞源生物科技有限公司提供。血常規(guī)采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BC-6800 PLUS全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測(cè)定。

1.4 T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)

患者在入院后第1天清晨取空腹靜脈血2 ml于EDTA-2K抗凝管中送檢。

1.5 IgG,IgM,IgA檢測(cè)

患者在入院后第1天清晨取空腹靜脈血3 ml于肝素鈉抗凝管中送檢。

1.6 血常規(guī)檢測(cè)

患者在入院后第1天清晨取空腹靜脈血2 ml于EDTA-2K抗凝管中送檢。

1.7 觀察指標(biāo)正常值范圍

白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.50-9.50)×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(1.10-3.20)×109/L,CD3+計(jì)數(shù)690-2 540個(gè)/μl,CD4+計(jì)數(shù)410-1 590個(gè)/μl,CD8+計(jì)數(shù)190-1 140個(gè)/μl,NK細(xì)胞計(jì)數(shù)150-900個(gè)μl,CD19+計(jì)數(shù)90-580個(gè)/μl。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血常規(guī)及T淋巴細(xì)胞減低發(fā)生率的比較

36位患者中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低18例(50.00%)、T輔助淋巴細(xì)胞(CD4+)減低15例(41.67%)。重癥組CD3+、CD4+減低發(fā)生率高于普通組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者血常規(guī)及T淋巴細(xì)胞減低情況 例(%)Table 1 Incidences of blood routine and T lymphocyte subpopulation reduction in two groups cases(%)

2.2 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群及體液免疫的比較

與普通組比較,重癥組總CD3+及CD8+絕對(duì)計(jì)數(shù)顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。

表2 COVID-19患者細(xì)胞免疫及體液免疫對(duì)比Table 2 Comparison of cellular and humoral immunity in patients with COVID-19 between two groups

2.3 不同年齡段COVID-19患者細(xì)胞免疫對(duì)比

60歲及以上患者總T淋巴細(xì)胞(CD3+)、T抑制淋巴細(xì)胞(CD8+)較60歲以下患者絕對(duì)計(jì)數(shù)下降明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。

表3 不同年齡組COVID-19患者細(xì)胞免疫對(duì)比 (個(gè)/μl)Table 3 Comparison of cellular immunity of patients with COVID-19 in different age groups (couts/μl)

3 討論

T淋巴細(xì)胞是參與機(jī)體特異性免疫反應(yīng)的非常重要的免疫細(xì)胞,主要由CD4+和CD8+兩群細(xì)胞組成,CD4+T細(xì)胞是誘導(dǎo)性的輔助細(xì)胞,對(duì)外源性抗原產(chǎn)生拮抗作用,進(jìn)而輔助其他細(xì)胞進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)[4],CD8+淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞,正常情況下淋巴細(xì)胞亞群之間相互協(xié)調(diào)、相互平衡,使機(jī)體處于免疫穩(wěn)定狀態(tài),從而可抵抗外界病原體的入侵[5]。NK細(xì)胞可通過(guò)直接殺傷病毒感染細(xì)胞進(jìn)行免疫調(diào)節(jié),而對(duì)正常組織無(wú)殺傷作用[6]?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的疾病發(fā)生和發(fā)展與T淋巴細(xì)胞亞群的變化有關(guān)。因此臨床治療中檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)COVID-19治療以及療效評(píng)估具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者在發(fā)病初期外周血T淋巴細(xì)胞亞群及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均有不同程度的下降,其中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的發(fā)生率達(dá)50.00%,CD4+達(dá)41.67%,CD3+達(dá)30.56%,表明新型冠狀病毒感染使免疫系統(tǒng)功能降低,有可能會(huì)導(dǎo)致各種細(xì)菌和病毒的繼發(fā)感染。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020年3月4日發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中增加病理改變,根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理的觀察結(jié)果總結(jié)得出脾臟明顯縮小,脾臟和肺門(mén)淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞顯著減少,T淋巴細(xì)胞減少,提示免疫抑制,甚至出現(xiàn)急性免疫功能缺陷[7,8]。進(jìn)而從病理學(xué)上證實(shí)了COVID-19對(duì)人體免疫系統(tǒng)的損害。

本研究顯示重癥組患者年齡較普通組患者大,CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均明顯降低,此結(jié)果與已經(jīng)報(bào)道研究結(jié)果相符合[5,9,10]。尤其是60歲及以上患者CD3+、CD8+較60歲以下患者減低更明顯,提示重癥肺炎患者均存在一定程度的免疫抑制及免疫紊亂或免疫鈍化。上海市公共衛(wèi)生臨床中心對(duì)292例COVID-19患者進(jìn)行了其進(jìn)展為重癥的危險(xiǎn)因素分析[10],重癥患者CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于輕癥患者,CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān),可作為重癥患者的早期預(yù)警指標(biāo)。

血清免疫球蛋白是體液免疫功能檢測(cè)常用的指標(biāo)[11],IgA、IgG和IgM屬于免疫球蛋白細(xì)胞,和細(xì)胞免疫共同抵御各種病原體的侵犯,對(duì)維持機(jī)體的健康起著重要的作用。本研究顯示兩組患者IgA、IgG和IgM結(jié)果無(wú)明顯差異,但有研究[12]表明危重型患者IgM較普通患者和重癥患者水平明顯降低。可能與本研究納入的病例主要為普通型和重癥型肺炎患者、缺乏危重型患者數(shù)據(jù)有關(guān),因此對(duì)于危重癥患者血清免疫球蛋白的變化需要進(jìn)一步研究。

目前有限的證據(jù)顯示,有效的機(jī)體免疫應(yīng)答對(duì)COVID-19的預(yù)后發(fā)揮重要作用[13],研究中重癥組患者的年齡大,且T淋巴細(xì)胞受損更嚴(yán)重,因此在臨床治療COVID-19的過(guò)程中、在面對(duì)60歲以上且T淋巴細(xì)胞減低的患者時(shí),醫(yī)務(wù)人員需警惕危重癥發(fā)生的可能。同時(shí)也提醒我們?cè)谂R床治療中使用糖皮質(zhì)激素時(shí)要慎重,應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用,會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除[8],避免對(duì)免疫的進(jìn)一步抑制,減少細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為回顧性研究,樣本量有限,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)難免會(huì)有一些誤差。關(guān)于疾病引起T淋巴細(xì)胞減少的機(jī)制后期需進(jìn)一步研究。