肖亮，方統(tǒng)迪，龍果，胡曦，李增博，王棟，王志明，周樂(lè)杜

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝臟外科，長(zhǎng)沙 410008）

腹腔鏡下解剖性肝葉切除術(shù)（anatomical laparoscopic hepatolobectomy，ALH）是普通外科難度較大的手術(shù)之一，在很多醫(yī)院尚未常規(guī)開(kāi)展，主要原因在于腔鏡下肝蒂解剖血流阻斷技術(shù)和肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中的止血技術(shù)較難掌握。最早的ALH沿襲開(kāi)放手術(shù)“肝蒂優(yōu)先”[1-3]的思路，即先游離并離阻斷待切除肝葉的肝蒂，再沿缺血線和肝靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)。按照具體操作方法，又可分為“鞘內(nèi)解剖法”和“鞘外解剖法”[4-9]。前者是將肝蒂內(nèi)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈分別游離后再行離斷，但這種方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，稍有不慎就可能損傷門(mén)靜脈或肝門(mén)短靜脈[10]，導(dǎo)致大出血，從而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；后者又被稱(chēng)為肝蒂橫斷式切肝法，最早由Takasaki教授[11-12]提出，它在開(kāi)放手術(shù)中較之”鞘內(nèi)解剖法”能縮短手術(shù)時(shí)間短，減少術(shù)中出血，減輕肝臟缺血再灌注損傷。但是，由于腔鏡下天然的視野局限和操作不便，ALH中行肝蒂橫斷式切肝鞘外解剖仍有不小難度。近年來(lái)，筆者從腹腔鏡左肝外葉切除[13]受到啟發(fā)，采用優(yōu)先解剖肝實(shí)質(zhì)（liver parenchyma dissecting-first，LPDF），再離斷肝蒂的方法，明顯簡(jiǎn)化了ALH鞘外肝蒂血流阻斷，具有較好的臨床應(yīng)用前景及推廣價(jià)值。筆者以2019年10月接受腹腔鏡下解剖性肝中葉切除術(shù)的肝癌患者為例，初步介紹LPDF的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以供參考。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者 男，32歲。術(shù)前肝臟CT平掃增強(qiáng)顯示肝臟腫塊位于8、5段和4b段（圖1）。術(shù)前診斷：原發(fā)性肝癌，病毒性肝炎慢性乙型。本研究通過(guò)了我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前簽署知情同 意書(shū)。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

⑴ 體位與麻醉：患者仰臥位，氣管插管下全麻，右側(cè)腰背部稍墊高，切肝過(guò)程中采用低中心靜脈壓技術(shù)（0～5 cmH2O，1 cmH2O=0.098kPa）[14]。⑵ 手術(shù)步驟：5孔法布置Trocar（圖2），建立氣腹，探查確認(rèn)腫塊位置，排除腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶以顯露肝上下腔靜脈。切除膽囊。間歇性阻斷第一肝門(mén)（阻斷15 min松開(kāi)5 min），用超聲刀沿鐮狀韌帶右側(cè)（左側(cè)切除線，圖3A）向第一、二肝門(mén)方向充分解剖肝實(shí)質(zhì)，遇肝內(nèi)管道予Hamolok夾閉后離斷。顯露適當(dāng)長(zhǎng)度的右前葉肝蒂后用直角鉗在其后方帶線并結(jié)扎（圖3B），腔鏡下血管切割閉合器離斷右前葉肝蒂（圖3C），顯示出右肝前、后葉之間的分界線（右側(cè)切除線），用電鉤標(biāo)記（圖3D-E）。再沿此線離斷肝實(shí)質(zhì)，顯露右肝靜脈（圖3F），沿其向第二肝門(mén)方向解剖。途中所遇肝短靜脈及肝中靜脈（圖3G）予Hamolok 夾閉后離斷。直至兩側(cè)切面匯合，將肝中葉及腫塊整塊切除 （圖3H），標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后，從劍突下縱行小切口（約10 cm）取出。于右膈下及溫氏孔分別放置1根腹腔引流管，從右側(cè)Trocar孔引出體外后縫合固定于皮膚。

1.3 術(shù)后觀察與治療

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征，引流液性狀及引流量。術(shù)后0～3 d每天復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，凝血功能（之后根據(jù)情況復(fù)查），如有異常，及時(shí)處理。于術(shù)后第3天（患者已恢復(fù)飲食）和第5天分2次留腹水標(biāo)本檢查總膽紅素（大于血清總膽紅素3倍為膽汁漏）以排除膽汁漏。常規(guī)給予抗病毒、護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

圖2 腹腔鏡下解剖性肝中葉切除Trocar 位置（臍上沿放置10 mm Trocar，右側(cè)鎖骨中線臍上2 cm 放置 12 mm Trocar，右側(cè)腋前線肋緣下放置5 mm Trocar，劍突下放置10 mm Trocar，正中線左側(cè)放置5 mm Trocar）Figure 2 The position of Trocars for laparoscopic anatomical mesohepatectomy (a 10 mm Trocar placed above the umbilicus,a 12 mm Trocar placed on the right clavicle midline 2 cm above the umbilicus,a 5 mm Trocar placed on the anterior axillary line below the costal margin,a 10 mm Trocar placed on the below the xiphoid process,and a 5 mm Trocar placed on the left side of the median line)

圖3 腹腔鏡下解剖性肝中葉切除術(shù)中照片F(xiàn)igure 3 Intraoperative views of laparoscopic anatomical mesohepatectomy

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為260 min，術(shù)中出血量約為300 mL，未輸血。患者術(shù)后第2天下床活動(dòng)，術(shù)后第3天腸道功能恢復(fù)，開(kāi)始進(jìn)食，未發(fā)生腹腔內(nèi)大出血或膽汁漏等并發(fā)癥。術(shù)后第6天拔除腹腔引流管后出院。

2.2 病理結(jié)果

中分化肝細(xì)胞癌（2個(gè)腫塊，大小約4.5 cm× 3.5 cm×3 cm，4 cm×3 cm×3 cm），見(jiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)，見(jiàn)微血管侵犯3個(gè)（M1），未見(jiàn)神經(jīng)侵犯，切緣陰性，癌旁組織肝纖維化改變，慢性膽囊炎并膽固醇息肉。

2.3 隨訪

出院后繼續(xù)抗乙肝病毒治療，因考慮有MVI，為腫瘤復(fù)發(fā)高危因素[15]，建議患者使用靶向藥物索拉菲尼或侖伐替尼抗腫瘤治療（后患者因經(jīng)濟(jì)原因未使用）。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn) 117 mm×87 mm術(shù)區(qū)積液，但患者無(wú)發(fā)熱、腹痛癥狀，WBC 9.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70.4%，Hb146 g/L，41.6 g/L，總膽紅素（TBIL）9.6 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）101.2 U/L，排除腹腔內(nèi)出血及膽汁漏，考慮為創(chuàng)面滲液，予以繼續(xù)觀察。2019年12月30日復(fù)查彩超，積液區(qū)縮小至63 mm×44 mm。查WBC 7.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比68.2%，Hb152 g/L，Alb 48.7 g/L，TBIL 9.3 μmol/L，ALT 64.5 U/L，AFP由術(shù)前＞800 ng/mL下降至33.38 ng/mL?；颊邿o(wú)特殊不適，一般狀況良好。

3 討 論

ALH，特別是左、右半肝切除，中肝葉切除、右肝前、后葉切除，左肝內(nèi)葉切除，手術(shù)范圍較大，操作較復(fù)雜，能否順利完成，是檢驗(yàn)腔鏡肝臟外科醫(yī)師是否成熟的標(biāo)志。妨礙ALH廣泛普及的一個(gè)主要障礙是止血困難，其主要原因是腹腔鏡下視野與操作空間有限，肝實(shí)質(zhì)解剖過(guò)程中容易發(fā)生難以控制的出血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。在用血緊張的情況下，外科醫(yī)師更加不愿意嘗試。另外，術(shù)中大量輸血可增加術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[16-17]，也是腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[18]。因此，順利完成ALH需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，而術(shù)中對(duì)出血的有效控制是ALH成功實(shí)施及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的ALH術(shù)式是先行“鞘內(nèi)解剖”，將目標(biāo)肝蒂內(nèi)的門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈，膽管一一離斷，待確認(rèn)缺血線后再解剖肝實(shí)質(zhì)[19]，這一方法也被稱(chēng)為“肝蒂優(yōu)先”的切肝法[20-26]。它符合Makuuchi教授提出的解剖性肝切除理念[1-3]，一直為臨床所廣泛采用。但是，筆者體會(huì)這種方法費(fèi)時(shí)（通常花費(fèi)30 min）費(fèi)力，稍有不慎就將導(dǎo)致大出血，從而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，這與吳柯等[27]的報(bào)道一致。后來(lái)，Takasaki教授[11-12]提出肝蒂橫斷式切肝法，并將其應(yīng)用于開(kāi)放式肝切除（這一方法被稱(chēng)為“鞘外解剖法”）。它能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，優(yōu)勢(shì)明顯。Cho等[28-29]將這種方法用于ALH，認(rèn)為是安全可行的。然而，筆者體會(huì)，由于肝蒂一級(jí)分支較短，加上腹腔鏡下天然的視野局限及操作不便，使得在肝外行肝蒂鞘外解剖時(shí)困難較大，特別是在行右前及右后葉肝蒂套帶時(shí)，很容易損傷肝蒂的后方血管壁或肝門(mén)短靜脈，造成難以控制的出血。有時(shí)，不得不適當(dāng)解剖目標(biāo)肝蒂周?chē)螌?shí)質(zhì)，才能達(dá)到松解、游離肝蒂的目的。但這仍然沒(méi)有跳出“肝蒂優(yōu)先”的框架。并且，在肝蒂存在變異情況下，有時(shí)候辛苦分離出的肝蒂并不是真正的“目標(biāo)肝蒂”（阻斷后肝臟缺血范圍并非預(yù)計(jì)切除范圍）。因此，有必要尋找一種更安全、直接、有效的方法達(dá)到腹腔鏡下鞘外肝蒂血流阻斷的目的。

為此，有兩種方法可供選擇，一是仍然遵循“肝蒂優(yōu)先”的思路，在術(shù)前通過(guò)仔細(xì)閱讀CT、MRI片，充分了解肝蒂的分支及脈管變異情況（可借助電腦軟件如XP-LIver，制作肝臟腫塊與血管的三維成像圖）[22]，在解剖肝蒂周?chē)螌?shí)質(zhì)時(shí)，精細(xì)操作，最大程度減少副損傷和術(shù)中出血；另一個(gè)方法是跳出“肝蒂優(yōu)先”的框架，由于ALH的切除范圍較為明確，可以借鑒類(lèi)似于腹腔鏡下左肝外葉切除[23]的方法，先不處理第一肝門(mén)，而是沿設(shè)定好的切除線（比如缺血線）優(yōu)先解剖肝實(shí)質(zhì)，待肝實(shí)質(zhì)充分離斷后，自然能顯露足夠長(zhǎng)的肝蒂（通常含部分肝內(nèi)肝蒂），方便上切割閉合器離斷。這樣，既減少了腔鏡下血管打結(jié)及縫合操作，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，也有助于減少術(shù)后并發(fā)癥[30-31]。筆者將這一技術(shù)命名為L(zhǎng)PDF。目前，已經(jīng)將其應(yīng)用于腹腔鏡下解剖性左、右半肝切除及右前、右后葉切除，取得了良好的效果。不久前，筆者又采用該技術(shù)順利完成了這1 例解剖性中肝葉切除，該患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，很快恢復(fù)進(jìn)食及下床活動(dòng)，在排除膽汁漏后拔除引流管，順利出院。盡管術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)積液，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，多為術(shù)后創(chuàng)面滲出液引流欠充分所致。因患者無(wú)發(fā)熱腹痛等癥狀，2次復(fù)查血常規(guī)顯示W(wǎng)BC和Hb均正常，可排除膽汁漏及腹腔出血。而且，隨訪過(guò)程中，彩超發(fā)現(xiàn)積液逐漸吸收，不需要穿刺置管引流，說(shuō)明術(shù)后創(chuàng)面滲出有限，并沒(méi)有造成嚴(yán)重后果，LPDF是安全、有效的。

筆者體會(huì)，LPDF與傳統(tǒng)的“肝蒂優(yōu)先”法相比，并沒(méi)有擴(kuò)大手術(shù)范圍，只是調(diào)整了手術(shù)順序，它提供了一種直接、快速“接近”3 個(gè)肝蒂主要分支（左支、右前支及右后支）的方法，不糾結(jié)于先行肝蒂的“鞘內(nèi)”或“鞘外”解剖，而是在充分離斷肝實(shí)質(zhì)后，自然就可以很方便地行肝蒂的鞘外血流阻斷，這種方法能明顯縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血（與筆者過(guò)去行腹腔鏡下鞘內(nèi)肝蒂解剖相比）。在間歇性全肝血流阻斷的情況下，可減少解剖肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中的出血，而且，阻斷次數(shù)也沒(méi)有顯著影響術(shù)后肝功能恢復(fù)[32]。因此，不必過(guò)分擔(dān)心肝臟缺血再灌注損傷的問(wèn)題。筆者超聲刀的使用方法：帶功率、快速、“小口”鉗夾肝實(shí)質(zhì)，此時(shí)，第一助手很重要，如果他提供了適當(dāng)?shù)膶?duì)抗?fàn)坷蜖坷较?，則手術(shù)視野很好，肝實(shí)質(zhì)很容易被鉗夾開(kāi)，也能較容易發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)的脈管結(jié)構(gòu)，方便后續(xù)上Hamolok夾閉。上述過(guò)程中即使肝實(shí)質(zhì)或小血管有少量的出血，也可以用雙極電凝甚至是電凝棒很方便的控制住。另外，值得一提的是，在全程顯露并沿肝靜脈主干向第二肝門(mén)和下腔靜脈方向解剖過(guò)程中，靜脈壁上常出現(xiàn)有很多“篩孔”，可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的出血，對(duì)此筆者的體會(huì)是：⑴ 好的低中心靜脈壓技術(shù)可以使這些“篩孔”不出血；⑵ 較多的滲血可以根據(jù)情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)靈活采用雙極電凝直接燒灼或鈦夾（先用分離鉗提起部分靜脈壁）夾閉止血。必要時(shí)可縫合止血，注意打結(jié)時(shí)勿撕裂血管壁，力度以出血停止即可；⑶ 較大篩孔，難以控制的出血，不宜盲目干預(yù)，以免撕裂靜脈壁，擴(kuò)大篩孔。可以迅速離斷周?chē)螌?shí)質(zhì)，讓靜脈壁回縮，有助于止血。或者暫停離斷肝實(shí)質(zhì)，用適量可吸收止血紗（1962，強(qiáng)生公司）覆蓋出血點(diǎn)，它的封堵效應(yīng)可明顯減少出血，待血凝塊形成后，出血停止，就可繼續(xù)操作。也可以考慮縫合止血。

總之，從本例及以往其他患者的治療經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，筆者認(rèn)為，LPDF簡(jiǎn)化了ALH鞘外肝蒂血流阻斷，是一項(xiàng)安全、有效的技術(shù)，具有良好的臨床應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步總結(jié)其應(yīng)用于不同范圍ALH的技術(shù)特點(diǎn)，并通過(guò)臨床對(duì)照研究以探討其相對(duì)于傳統(tǒng)方法如“鞘內(nèi)解剖”和“鞘外解剖”法的優(yōu)勢(shì)，為其臨床推廣奠定更好的理論和試驗(yàn)基礎(chǔ)。