薛洪斌，常小艷，王月

河南省省立醫(yī)院感染管理科，鄭州 451162

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高。近年來(lái)，盡管放療、化療、外科手術(shù)、生物靶向治療等有了突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，但肺癌患者的預(yù)后仍然未獲得質(zhì)的改善，且各種治療手段均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)耐量下降、呼吸困難等不良反應(yīng)，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[1-3]。外科手術(shù)是肺癌的首選治療方法，研究顯示，術(shù)后有效的呼吸訓(xùn)練能改善患者的肺功能，預(yù)防肺部感染，縮短住院和胸導(dǎo)管留置時(shí)間，減少住院費(fèi)用[4]。三球式阻力呼吸訓(xùn)練器具有吸氣流量裝置，存在兩個(gè)能改變進(jìn)出孔徑的相應(yīng)單元，依據(jù)球體的位置間接指示出患者產(chǎn)生的容積，是集阻力吸氣訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、容量訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練為一體的呼吸訓(xùn)練器，能幫助患者進(jìn)行緩慢深吸氣[5]?；谧枇粑?xùn)練器的呼吸功能訓(xùn)練能有效提高肺癌放療患者的生活質(zhì)量[6]，但其在肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。鑒于此，本研究收集河南省省立醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)治療的老年肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討基于阻力呼吸訓(xùn)練器的呼吸功能訓(xùn)練對(duì)老年肺癌術(shù)后患者膈肌運(yùn)動(dòng)、肺功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月河南省省立醫(yī)院收治的老年肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②患者均接受手術(shù)治療，且經(jīng)病理檢查證實(shí)為肺癌；③意識(shí)清晰，病情穩(wěn)定；④術(shù)前無(wú)其他創(chuàng)傷和肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)；①合并免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾?。虎诰哂蟹尾渴中g(shù)史；③無(wú)法配合完成呼吸功能訓(xùn)練；④存在認(rèn)知功能障礙。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入156例老年肺癌患者，根據(jù)術(shù)后干預(yù)方式的不同分為觀察組76例和對(duì)照組80例。觀察組中，男52例，女24例；年齡65～83歲，平均（72.56±4.38）歲；中央型肺癌49例，周圍型肺癌27例；切除1個(gè)肺葉46例，切除2個(gè)肺葉30例；切除左側(cè)32例，切除右側(cè)44例；有吸煙史58例；有飲酒史54例。對(duì)照組中，男52例，女28例；年齡65～85歲，平均（73.12±4.75）歲；中央型肺癌48例，周圍型肺癌32例；切除1個(gè)肺葉49例，切除2個(gè)肺葉31例；切除左側(cè)39例，切除右側(cè)41例；有吸煙史56例；有飲酒史51例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組于術(shù)后第1天給予健康教育、心理、生活等方面的常規(guī)干預(yù)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予基于阻力呼吸訓(xùn)練器的呼吸功能訓(xùn)練，具體方法：胸腔閉式引流管拆除后，首先由護(hù)理人員向患者講解阻力呼吸器的具體結(jié)構(gòu)和使用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者利用阻力呼吸器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者取舒適坐位，口含吸氣軟管（軟管連接于呼吸訓(xùn)練器上），進(jìn)行腹式呼吸，緩慢吸氣至腹部鼓起，然后將吸氣軟管移開(kāi)，呈縮唇樣將氣體呼出直至腹部凹陷，吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間的比例約為1∶2，根據(jù)患者的耐受程度，將每次訓(xùn)練的時(shí)間由2分鐘逐漸延長(zhǎng)至15分鐘，每天訓(xùn)練3次。住院期間，護(hù)理人員確?；颊吣塥?dú)立正確使用阻力呼吸器；出院后，患者購(gòu)買(mǎi)呼吸訓(xùn)練器帶回家，護(hù)理人員通過(guò)微信或電話的方式提醒患者或其患者家屬每日?qǐng)?jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并囑咐患者于每次訓(xùn)練后需用清水將阻力呼吸訓(xùn)練器清洗干凈。連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前后，采用Vivid i型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者深呼吸時(shí)左右膈肌的活動(dòng)幅度，連續(xù)測(cè)量3次，取均值。采用耶格Vmax Encore肺功能檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)患者用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）和第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），連續(xù)測(cè)量3 次，取均值。比較兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺炎、肺不張、氣胸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后膈肌運(yùn)動(dòng)幅度的比較

干預(yù)前，兩組患者術(shù)側(cè)與健側(cè)深呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者術(shù)側(cè)與健側(cè)深呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.407、2.223，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（cm，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（cm，±s）

側(cè)別術(shù)側(cè)健側(cè)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后2.4 1±0.9 7 4.1 0±1.0 8 3.5 8±1.1 4 4.6 7±0.8 3 2.4 5±1.0 2 3.3 2±1.1 3 3.6 1±0.9 4 4.3 8±0.8 0時(shí)間觀察組（n=7 6）對(duì)照組（n=8 0）

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的FVC、FEV1比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的FVC、FEV1均明顯大于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.403、3.829，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)（L，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)（L，±s）

指標(biāo)F V C F E V 1時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前觀察組（n=7 6）1.9 3±0.5 2 2.4 7±0.6 3 1.6 4±0.4 5對(duì)照組（n=8 0）1.9 0±0.5 7 2.1 1±0.6 9 1.6 2±0.5 1干預(yù)后2.0 9±0.4 3 1.7 7±0.6 0

2.3 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)后，觀察組患者中，并發(fā)肺炎者5例，并發(fā)肺不張者2例；對(duì)照組患者中，并發(fā)肺炎者10例，并發(fā)肺不張者6例，并發(fā)氣胸者2例。干預(yù)后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.21%（7/76），低于對(duì)照組患者的22.50%（18/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.115，P＜0.05）。

3 討論

肺癌具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，隨著中國(guó)老齡化的日益加重，每年老年肺癌新增例數(shù)亦逐漸增多，65歲以上患者占所有肺癌患者的50%左右，而70歲以上患者占所有肺癌患者的30%～40%[7]。目前，外科手術(shù)治療是公認(rèn)治療肺癌的最有效方法，但外科手術(shù)治療會(huì)影響患者術(shù)后的呼吸功能，尤其是老年患者，隨著年齡的增長(zhǎng)，其各組織器官功能逐漸衰退，生理儲(chǔ)備能力逐漸降低，肺順應(yīng)性、肺活量和氣體交換功能減弱，術(shù)后肺功能下降更明顯，加上手術(shù)創(chuàng)傷、體液丟失、胸帶包扎過(guò)緊等因素，會(huì)引發(fā)其術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[8-10]。

呼吸功能訓(xùn)練是指通過(guò)吸氣、呼氣訓(xùn)練，使全部吸氣肌、呼氣肌最大程度地主動(dòng)參與收縮，呼吸肌群力量和耐力得以增強(qiáng)的功能性訓(xùn)練[11-13]。呼吸功能訓(xùn)練一般包括咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、局部呼吸訓(xùn)練、全身性呼吸體操訓(xùn)練、借助各種儀器的呼吸訓(xùn)練等[14-16]。多項(xiàng)研究證實(shí)，術(shù)后進(jìn)行有效的呼吸功能訓(xùn)練能增強(qiáng)呼吸肌收縮能力，降低呼吸肌耗氧量，促進(jìn)氣道分泌物清除，改善肺通氣、換氣的功能，從而促進(jìn)患者身體康復(fù)[17-19]?；谧枇粑?xùn)練器的呼吸功能訓(xùn)練是讓患者在阻力呼吸訓(xùn)練器的幫助下，克服儀器阻力，用力吸氣，以達(dá)到增加患者肺容積、增強(qiáng)吸氣肌耐力和肌力的目的。本研究將其應(yīng)用于老年肺癌術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)側(cè)與健側(cè)深呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度及FVC、FEV1均大于對(duì)照組，提示該呼吸功能訓(xùn)練方式能有效增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，改善肺功能。分析原因，正常呼吸運(yùn)動(dòng)是通過(guò)肋間肌、膈肌的收縮和舒張控制胸廓大小，從而使肺臟擴(kuò)張與回縮的，而膈肌是主要吸氣肌之一，術(shù)后由于膈肌功能受損，主動(dòng)收縮減少。三球式阻力呼吸訓(xùn)練器的三顆有顏色的球各在所屬的空間中，提供患者可見(jiàn)的激勵(lì)性。氣流會(huì)進(jìn)入至個(gè)別球室中，當(dāng)其流經(jīng)球室時(shí)會(huì)依據(jù)每秒吸入的氣流量抬升此三顆有顏色的球，患者通過(guò)緩慢深呼吸增強(qiáng)膈肌收縮能力，使肺部容積得以恢復(fù)。該裝置設(shè)計(jì)合理，使用方便，相對(duì)于間歇正壓呼吸法以及“吹氣球”“吹瓶”等傳統(tǒng)方法更有效，其對(duì)肺活量的恢復(fù)情況進(jìn)行了量化，更加直觀，且術(shù)后讀數(shù)逐日增加，可增強(qiáng)患者自信心，有利于患者膈肌收縮能力、運(yùn)動(dòng)幅度及肺功能的改善，促進(jìn)患者康復(fù)[20]。

由于患者術(shù)后肺部通氣量較少，咳嗽能力較弱，分泌物易阻塞細(xì)支氣管，引發(fā)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，老年肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)20%～40%，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，提示阻力呼吸功能訓(xùn)練能有效減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，增加肺泡通氣量，使氣體更加均勻地分布于肺組織中，避免肺泡萎陷，對(duì)肺炎、肺不張等并發(fā)癥起到預(yù)防作用。

綜上所述，基于阻力呼吸訓(xùn)練器的呼吸功能訓(xùn)練能增強(qiáng)呼吸肌的收縮能力，增強(qiáng)氣道清除能力，有效改善肺癌術(shù)后患者膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度及肺功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但是，需注意阻力呼吸功能訓(xùn)練通常在超過(guò)肌肉能承受的負(fù)荷下進(jìn)行，通過(guò)挑戰(zhàn)肌肉極限使其功能增強(qiáng)，另外，在進(jìn)行該訓(xùn)練時(shí)應(yīng)持之以恒、循序漸進(jìn)，以達(dá)到最佳效果。