朱雅靜 劉映岐 王天宇 陶綺蕾 劉環(huán)?！?廖建春

1.上海長征醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，上海 200001；2.解放軍空軍軍醫(yī)大學，陜西西安 710032

突發(fā)性感音神經(jīng)性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL）是72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL[1]。據(jù)報道，ISSNHL的發(fā)病率為5～20/100 000[2]。其確切病因仍不明確，僅10%的患者可明確具體病因[3-4]。當今關于ISSNHL的病因有多種說法，包括耳蝸病毒感染、血管原因（血栓、血管痙攣、栓塞）、自身免疫性疾病和耳蝸膜異常等，其中病毒性疾病和血管原因占首位。特發(fā)性突發(fā)性感音神經(jīng)性聾是一種耳科急癥，確診后盡早治療，認為對該病的預后越好。治療選擇包括全身應用類固醇、血液流變學治療（包括血液稀釋、改善血液流動度以及降低黏稠度/纖維蛋白原，具體藥物有銀杏葉提取物、巴曲酶等）、營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子等）、高壓氧治療等治療。20世紀80年代開始，越來越多的臨床研究使用鼓室內(nèi)（IT）類固醇注射治療不同的內(nèi)耳疾病。Silverstein等[5]于1996年首次報告IT類固醇治療特發(fā)性突發(fā)性感音神經(jīng)性聾 （ISSNHL）。最近有報道稱，IT是一種可治療不同耳部疾病的方法，如面癱、漿液性中耳炎和良性陣發(fā)性位置性眩暈[6-8]。因此，本研究旨在對常規(guī)全身靜脈給藥、單純鼓室內(nèi)注射地塞米松、靜脈注射與鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合應用對不同分型的突聾患者進行療效觀察，從而確定最有效的治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，對2017年1月～2019年9月在我院診斷SSNHL的245例患者進行臨床數(shù)據(jù)的收集并進行統(tǒng)計學分析。所有入選者為發(fā)病至就診時間5h～2周的突發(fā)性感音神經(jīng)性聾患者，均接受純音測聽、聲導抗等聲學檢查，并嚴格參照突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）入組，根據(jù)聽力損失累及的頻率和程度，分為：高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型（含極重度聾）[1]。按純音測聽聽力損失的嚴重性分為：輕度（26～40dB）、中 度（41～ 55dB）、中 重 度（56～ 70dB）、重 度（71～90dB）和極重度（＞91dB）。排除標準：（1）耳科手術史、近期使用耳毒性藥物、先天性內(nèi)耳畸形、惡性腫瘤放化療史、存在急性或慢性中耳炎、顳骨骨折以及可解釋聽力喪失的其他神經(jīng)耳科疾病的病例；（2）因任何原因停止治療且未接受定期聽力學隨訪的患者；（3）偽聾、資料收集不全者，對治療藥物過敏者。

1.2 分組標準及方法

本研究共納入了245例突發(fā)性感音神經(jīng)性聾患者，其中男116例，女129例；年齡18～88歲；左耳116例，右耳97例，雙側(cè)32例；其中伴耳鳴者203例，伴耳脹滿感者47例，伴眩暈者13例；其中高頻下降73例，低頻下降型25例，平坦下降型116例，全聾型31例；并且按嚴重程度分，輕度65例，中度33例，中重度70例，重度53例，極重度24例。所有患者按照治療方法分為三組。（1）常規(guī)靜脈給藥組。完善入院后常規(guī)檢查（包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血常規(guī)等），之后靜脈給予前列地爾、銀杏葉提取物注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、甲鈷胺注射液、地塞米松注射液（地塞米松注射液初始10mg，連續(xù)3d，后降至5mg，連續(xù)3d，繼續(xù)降至2.5mg，連續(xù)3d后停藥）等改善微循環(huán)、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊等治療，每日1次，14d為1個療程，1個療程結(jié)束后復查純音測聽結(jié)果，判斷治療前后療效。（2）單純鼓室內(nèi)注射組：鼓室內(nèi)注射地塞米松5mg/mL，2d 1次，14d為1個療程，1個療程結(jié)束后復查純音測聽結(jié)果，判斷治療前后療效。鼓室內(nèi)給藥方法如下：患者接受治療時取仰臥位，準備穿刺針，在鼓室前下象限進行穿刺，穿刺后給予地塞米松5mg/mL鼓室內(nèi)注射。在該操作過程中，指導患者避免吞咽并保持頭部傾斜45°朝向健側(cè)30min。該操作均由訓練有素的耳科醫(yī)生執(zhí)行。（3）聯(lián)合用藥組：常規(guī)靜脈注射與鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合應用。

1.3 療效評定標準

14d后根據(jù)突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）將療效分為：治愈（即受損頻率聽力恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平）、顯效（即受損頻率聽力平均提高30dB以上）、有效（即受損頻率聽力平均提高15～30dB）、無效（即受損頻率聽力平均提高不足15dB）。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料的比較采用方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

常規(guī)靜脈給藥、單純鼓室內(nèi)注射地塞米松、靜脈注射與鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合應用中患者的性別、年齡、伴隨癥狀、患病側(cè)別、分型及嚴重程度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組療效比較

三組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=38.885，P＜0.05），聯(lián)合用藥組有效率為90.29%明顯高于常規(guī)靜脈給藥組的71.67%及單純鼓室內(nèi)注射組的48.78%。靜脈注射與鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合應用治療突聾的有效率高于單純靜脈給藥或單純鼓室內(nèi)注射。見表2。

2.3 三組間不同類型患者療效比較

進一步將不同分型的突聾患者有效率在各組間進行比較，顯示高頻下降型與平坦型患者的療效有效率在各組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.006，P＜0.05；χ2=14.086，P＜0.05），聯(lián)合用藥組有效率高于常規(guī)靜脈給藥組及單純鼓室內(nèi)注射組；而低頻下降型與全聾型患者的療效有效率在各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在高頻下降型與平坦型的突聾患者治療中，靜脈注射與鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合應用的有效率高于單純靜脈給藥或單純鼓室內(nèi)注射。見表3。

表1 三組一般資料比較

表2 三組療效比較

表3 三組間不同分型突聾患者的有效率比較[n（%）]

3 討論

3.1 突發(fā)性感音神經(jīng)性聾及其治療情況

SSNHL作為一種常見的耳科急癥，對精神健康和生活質(zhì)量有重大影響，而其治療效果及預后目前卻尚不理想。SSNHL系在72h或更短時間內(nèi)迅速發(fā)生，并且常伴其他相關癥狀，如耳鳴、眩暈和聽覺過敏，會導致患者極度焦慮[9]。據(jù)報道，只有一小部分患者會因ISSNHL的治療將聽力恢復到正常水平[10]，而不能治愈的患者將忍受無法恢復的聽力，甚至很大程度上提高了導致焦慮和抑郁的風險[11]。國內(nèi)突發(fā)性聾多中心臨床研究顯示，不同聽力曲線分型的預后有顯著差異，其中以低頻下降型預后最好，平坦型次之，高頻下降型和全聾型預后較差[12]。目前，對于ISSNHL有多種治療方案，包括全身用類固醇激素、利尿劑、血管擴張劑；鼓室注射類固醇激素；高壓氧輔助治療等[13]。然而，特發(fā)性SSNHL的最佳治療方案仍然存在爭議[14]。因此，有必要確定以往研究治療方案的相對益處和危害，以及確定可用治療的優(yōu)先順序，并為未來的研究確定考慮因素。

3.2 對不同治療方法的探討

目前ISSNHL的發(fā)病機制尚不清楚。盡管提出了血管損傷、迷路炎癥和耳蝸神經(jīng)紊亂等假說，聽覺生理研究表明，來自蝸底的神經(jīng)纖維居于耳蝸神經(jīng)的外周，高頻感受區(qū)位于蝸底，低頻感受區(qū)位于蝸頂，缺血、缺氧后高頻聽力易受損，而在治療中聽力先從低頻開始恢復，而高頻聽力難恢復[15]。膜迷路積水也可能是低中頻聽力下降的原因之一。但基于這些假說的改善循環(huán)和神經(jīng)營養(yǎng)治療在提高療效方面證據(jù)不足，另一方面，Wilson等[16]首次報道類固醇治療對ISSNHL的治療起到了積極作用。因此，全身使用類固醇在ISSNHL中一直被認為是最有效、廣泛的治療方法。然而，有相當數(shù)量的患者對類固醇沒有反應或者全身用藥產(chǎn)生了無法接受的副作用。有研究[17]指出，全身給藥可能造成糖尿病患者的血糖難以調(diào)節(jié)，還可能增加非糖尿病患者發(fā)生糖尿病的風險。Fukui等[18]發(fā)現(xiàn)148例40歲以上ISSNHL患者中有6.2%（24例）的患者伴有糖尿?。焕铉萚19]通過統(tǒng)計該醫(yī)院4年收治的186例ISSNHL患者，發(fā)現(xiàn)其中8.1%（15例）的患者伴有2型糖尿病。因此，為減少全身類固醇激素用量，研究其他有效的治療方法成為了眾學者關注的熱點，如Shirwany等[20]提出經(jīng)鼓室應用類固醇對內(nèi)耳未發(fā)現(xiàn)損害，內(nèi)耳血流量增加可能與類固醇激素在內(nèi)耳發(fā)揮的藥理作用有關。

鼓室內(nèi)（IT）注射是一種微創(chuàng)操作，可在門診進行，無需術前用藥，這種技術通?；颊吣褪苄粤己?。IT類固醇注射屬于局部用藥，不會發(fā)生使用全身性類固醇可能引起的一些嚴重并發(fā)癥，如葡萄糖耐受不良、肝功能障礙、庫欣病、痤瘡、胃腸道不良反應、張力過高、免疫抑制和股骨頭缺血性壞死等[21]。此外，這種方法允許高濃度的藥物進入內(nèi)耳，這是全身給藥不可能做到的。通常不會觀察到與IT類固醇注射相關的嚴重并發(fā)癥[22]。因此，本回顧性研究將常規(guī)靜脈給藥、單純鼓室內(nèi)注射、聯(lián)合用藥這3個治療組進行治療前后聽力的對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療對ISSNHL的療效比常規(guī)靜脈給藥和單純鼓室內(nèi)注射對ISSNHL的療效更加明顯，聯(lián)合治療在恢復率方面也顯示出優(yōu)勢[23-24]，并且未發(fā)現(xiàn)有全身使用類固醇激素時出現(xiàn)的并發(fā)癥，這可以為進一步研究在聯(lián)合用藥時減少全身類固醇激素的用量的相關研究奠定基礎，從而可以盡可能減少全身用藥帶來的并發(fā)癥，在安全的情況下，保證療效。

除了鼓室注射外，高壓氧治療也成為近年來治療ISSNHL的重要方法之一。其作用可改善患者內(nèi)耳的血氧供應，減少內(nèi)耳水腫，增加內(nèi)耳循環(huán)，從而激活耳蝸內(nèi)毛細血管的活性，增加內(nèi)耳壓力的作用[25]。有研究報道，采用高壓氧聯(lián)合藥物治療效果優(yōu)于單用藥物治療或單用高壓氧治療，聯(lián)合藥物可為激素或抗氧化藥物等[26-27]。也有研究[28]報道，高壓氧結(jié)合類固醇治療對突發(fā)性耳聾具有顯著的額外療效。因此我們可以以此作為依據(jù)，可進一步將靜脈與鼓室注射聯(lián)合用藥并輔助結(jié)合高壓氧進行綜合治療，進一步驗證是否能達到更好的療效。

3.3 總結(jié)及展望

綜上所述，本研究顯示靜脈注射與鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合能夠提高突聾患者治愈率，尤其對高頻下降型及平坦型則兩種預后欠佳的類型的治療效果較好；本研究的意義在于為臨床上對ISSNHL患者的治療提供一些可參考的治療方向，但本研究也存在一定的局限性，如病例數(shù)相對較少、未進行進一步分型治療研究及長期隨訪情況未知等情況，需進一步完善研究。