左 玲 王志業(yè) 崔冬雯

1.廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，廣東湛江524003；2.廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內科，廣東湛江524003

中醫(yī)學認為高血壓屬于“眩暈”“中風”或者“頭痛”等范疇，主要由于飲食內傷、七情六欲過度及體衰久病等引起，病位在心、腎、肝、脾。根據2011版中醫(yī)高血壓診療指南，高血壓病患者主要表現為七種證型，其中臨床上較為常見的證型為肝火上炎證，以易怒、煩躁、面紅、目赤、頭暈等為主證，治療上以清肝瀉火為基本原則[1]。本研究應用龍膽瀉肝湯加減聯合硝苯地平控釋片治療肝火上炎型高血壓，觀察其對患者血壓、中醫(yī)癥候積分及生活質量的影響，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2019年9月在我院心血管內科和中醫(yī)科確診的原發(fā)性高血壓患者。納入標準：（1）符合原發(fā)性高血壓2、3級西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證分型為肝火上炎證；（2）年齡18～75歲；（3）就診前2周未服用中藥及降壓藥物；（4）無嚴重心肺功能障礙，肝腎功能正常；（5）無急性感染。排除標準：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）既往對中藥有過敏史者；（3）合并嚴重的心肺肝腎功能障礙、急性腦出血、腦梗塞及血液系統(tǒng)疾病者；（4）既往有消化道潰瘍病史者。

本研究共選取80例符合以上納入與排除標準的患者，按照隨機數字表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。對照組男24例，女16例；年齡45～73歲，平均（60.8±11.1）歲；病程2～6年，平均（3.80±0.76）年。觀察組男28例，女12例；年齡48～69歲，平均（57.4±8.3）歲；病程1～5年，平均（3.65±0.66）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均在研究前簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

原發(fā)性高血壓西醫(yī)診斷符合1999年WHO/ISH高血壓診斷標準，2級高血壓：收縮壓160～179mm Hg和（或）舒張壓100～109mm Hg；3級高血壓：收縮壓≥180mm Hg和（或）舒張壓≥110mm Hg。中醫(yī)辨證分型符合《高血壓中醫(yī)診療指南》[1]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，肝火上炎證主癥：面紅目赤、頭暈脹痛、煩躁易怒；次癥：便秘溲黃、脅痛口苦、耳鳴如潮；舌象：舌紅，苔黃；脈象：脈弦數。

1.3 治療方法

對照組患者服用硝苯地平控釋片（德國拜耳醫(yī)藥保健公司，J20130115），30mg Qd，依據患者血壓適當調整劑量，最大量不超過60mg；觀察組患者服用硝苯地平控釋片加龍膽瀉肝湯（由廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中藥房制備，方劑組成：龍膽草6g，車前子、生地黃、黃芩、梔子各9g，柴胡、澤瀉各12g，當歸3g，甘草6g），根據中醫(yī)癥候適當加減：頭暈，頭痛，加珍珠母及石決明各30g；脅肋灼痛，加白芍9g，川楝子12g，香附6g；急躁易怒，舌苔黃膩，大便不爽，加黃連9g，膽南星6g；目赤耳鳴，偏頭痛，加決明子、蟬蛻、夏枯草各9g，菊花10g；大便秘結，加瓜蔞仁15g，柏子仁9g；心煩，口舌生瘡舌，小便黃，加石膏30g，穿心蓮15g[1]。每日1劑，早晚兩次，飯后溫服，每個療程14d，連續(xù)治療4個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 血壓 測量患者治療前后血壓：在非同一天內靜息狀態(tài)下測量血壓3次，取平均值。

1.4.2 中醫(yī)癥候積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，動態(tài)觀察癥候變化，癥候評價標準采用積分法。依據原發(fā)性高血壓中醫(yī)常見癥候分級記分，主癥和次癥均分為四個等級，分別為無、輕、中、重。主證分別記0、3、6、9分，次癥分別記0、2、4、6 分[3]。

1.4.3 生存質量 根據SF-36量表，對患者的軀體功能、總體健康、社會功能、精神健康、活力等進行量化評分。將各條目計分相加獲得實際得分，根據以下公式計算各維度最終得分。最終得分=（實際得分-可能最低分）/（可能最高分-可能最低分）×100%[4]。

軀體功能：根據SF-36量表中的條目3答案“很受限，稍受限，完全不受限”進行條目編碼和計分，分別計分為 1、2、3。

總體健康：根據SF-36量表中的條目1、11編碼和計分，其中條目1中答案“非常好、很好、好、一般、差”分別計分為 5.0、4.4、3.4、2.0、1.0；條目 11中答案“絕對正確、大部分正確、不能肯定、大部分錯誤、絕對錯誤”按（1）（3）條目分別計分為 1、2、3、4、5，按（2）（4）條目分別計分為 5、4、3、2、1。

社會功能：根據SF-36量表中的條目6、10編碼和計分，其中條目6中答案“完全沒有影響、有一點影響、中等影響、影響很大、影響非常大”分別計分為 5、4、3、2、1；條目 10 中答案“所有時間、大部分時間、一部分時間、小部分時間、沒有這種感覺”分別計分為 1、2、3、4、5。

精神健康：根據SF-36量表中的條目9編碼和計分，條目9答案“所有時間、絕大部分時間、大部分時間、一部分時間、小部分時間、沒有感覺”按（2）（3）（6）條目分別計分為 1、2、3、4、5、6，按（4）（8）條目分別計分為 6、5、4、3、2、1。

表1 兩組血壓比較（x ± s，mm Hg）

表2 兩組患者高血壓治療效果比較[n（%）]

活力：條目及答案同精神健康，按（7）（9）條目分別計分為 1、2、3、4、5、6，按（1）（5）條目分別計分為 6、5、4、3、2、1。

1.5 療效評價標準

降壓療效[5]：血壓降至正常；收縮壓下降幅度＞30mm Hg和（或）舒張壓下降幅度＞20mm Hg，具備以上1項為顯效。血壓未降至正常，收縮壓下降10～30mm Hg和（或）舒張壓下降10～20mm Hg，視為有效。血壓未降至正常，收縮壓下降＜10mm Hg和（或）舒張壓下降＜10mm Hg則判斷為無效。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

中醫(yī)癥候療效[6]：總有效率=［（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分］×100%。顯效：中醫(yī)癥狀及體征顯著改善，總有效率（積分值降低）≥70%；有效：中醫(yī)癥狀及體征有所改善，總有效率（積分值降低）≥30%；無效：中醫(yī)癥狀及體征無明顯改善，總有效率（積分值降低）＜30%。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)性檢驗的計量資料以（）表示，同組治療前后的比較采用配對t檢驗，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血壓比較

治療前組間比較，兩組患者的收縮壓和舒張壓均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療前后組內比較，觀察組治療后收縮壓和舒張壓分別為（127.27±7.52）mm Hg 和（85.53±3.84）mm Hg，顯 著 低 于 治 療 前 的（161.99±11.03）mm Hg和（101.21±5.22）mm Hg，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同樣，對照組治療后收縮壓和舒張壓亦均不同程度地下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組患者的收縮壓、舒張壓均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血壓療效比較

治療后對照組顯效16例，有效14例，無效10例，總有效率為75.00%；觀察組顯效21例，有效16例，無效3例，總有效率為92.50%。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

治療前對照組和觀察組患者的中醫(yī)癥候積分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與治療前相比，治療后對照組和觀察組患者的中醫(yī)癥候積分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組患者的中醫(yī)癥候積分為（7.30±1.64）分，低于對照組的（9.70±1.42）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者中醫(yī)整體癥候療效比較

治療后對照組中醫(yī)癥候16例顯效，15例有效，9例無效，總有效率為77.50%；觀察組20例顯效，18例有效，2例無效，總有效率95.00%。觀察組患者中醫(yī)整體癥候改善有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較（x ± s，分）

表4 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較[n（%）]

表5 兩組患者生存質量比較（x ± s，分）

2.5 治療后兩組患者生存質量比較

治療后觀察組患者的軀體功能、總體健康、社會功能、精神健康、活力等評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

高血壓主要特征是體循環(huán)動脈壓升高[7]，若控制不佳，長期高血壓可導致心、腎、腦等多器官功能性損害，甚至器質性病變，嚴重影響生活質量，甚至危及生命[8]。目前對高血壓的治療除了常規(guī)西藥之外，中醫(yī)中藥對高血壓病的防治優(yōu)勢逐漸顯現，如能夠平穩(wěn)降壓、改善臨床癥狀、提高生活質量、保護靶器官、減少不良事件發(fā)生等[9]。

硝苯地平屬于二氫砒啶類鈣離子拮抗劑，有效舒張外周阻力血管，降低收縮壓和舒張壓，同時可抑制心肌收縮，降低心肌代謝，減少心肌耗氧量，促進冠狀動脈擴張[10]。隨著用藥時間的延長，硝苯地平控釋片在減少患者心腦血管疾病并發(fā)癥方面具有一定的局限性[11]。中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓病采用辨證論治的方法，根據中醫(yī)證候分為肝火上炎證、痰濕內阻證、瘀血內阻證等7種類型[1]。臨床上肝火上炎證多見，多因情志不暢致肝火勝，或肝木受損，火氣內生，或陽盛之體，易感熱邪導致肝經之火，循經上炎，主要表現為頭痛、頭暈、煩躁易怒等[12]。本研究觀察組在硝苯地平控釋片的基礎上加用龍膽瀉肝湯治療，同時根據患者不同癥狀對龍膽瀉肝湯適當加減取得了良好的療效。研究表明，與單用硝苯地平組比較，聯合用藥組患者的血壓、中醫(yī)癥候積分降低更明顯，觀察組降壓療效、中醫(yī)癥候療效均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這說明在硝苯地平控釋片的基礎上加用龍膽瀉肝湯能夠顯著降低患者血壓，有效改善高血壓患者肝火上炎癥狀，提高臨床療效。

中醫(yī)學認為龍膽瀉肝湯方中龍膽草大苦大寒，歸肝、膽、胃經，具有瀉肝膽實火、利肝經濕熱之功效，為君藥；黃芩、梔子清熱燥濕，苦寒瀉火，增強君藥瀉火除濕之功效，為臣藥；澤瀉、車前子滲濕泄熱，通利血脈；生地黃、當歸滋陰養(yǎng)血為佐藥；柴胡舒暢肝膽之氣；甘草調和諸藥，護胃安中[13]?，F代藥理表明龍膽瀉肝湯顯著升高CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgA水平，降低IgG、IgE水平，有效介導細胞和體液免疫調節(jié)[14]。龍膽草活性成分龍膽苦苷顯著減輕缺血再灌注對心肌的損傷，增強心肌收縮力，降低心肌梗死后LDH水平，增強心肌細胞對缺氧的耐受性[15]。此外，黃芩與梔子能夠抑制氧化應激反應，清除自由基，減輕內皮細胞氧化損傷[16]。以上結果表明龍膽瀉肝湯在減輕高血壓對靶器官的損傷方面具有一定的保護作用，能夠有效減少意外事件的發(fā)生。

隨著飲食結構的改變以及人口老齡化不斷增加，高血壓患病人數逐年增加，高血壓患者的生存質量受到越來越多的關注。對疾病和臨床療效的評價逐漸轉向健康狀態(tài)改變對生理、心理功能、社會適應能力以及角色活動等多方面的影響[4]。有研究表明高血壓對老年患者的生存質量影響巨大，老年高血壓患者生存質量明顯差于非高血壓人群，高血壓與患者的生存質量呈負相關[4，17]。目前國內廣泛采用SF-36普適性量表進行生存質量評估。SF-36量表主要通過生理健康和心理健康兩個方面對高血壓患者生存質量進行評價，具有較好的信度、效度與靈敏度[18]。因此本研究將生理健康領域中的軀體功能、總體健康兩個維度和心理健康領域中的社會功能、精神健康、活力三個維度納入兩組高血壓患者治療后的評價指標。本研究發(fā)現觀察組患者的軀體功能、總體健康、社會功能、精神健康、活力評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明與單用硝苯地平控釋片相比，龍膽瀉肝湯聯合硝苯地平控釋片明顯提高高血壓患者的生存質量，有利于緩解病情、控制血壓。

綜上所述，自擬方劑龍膽瀉肝湯加減聯合硝苯地平控釋片可顯著降低血壓、中醫(yī)癥候積分，提高血壓控制有效率、中醫(yī)整體癥候療效以及生存質量，對肝火上炎證高血壓病治療效果確切，具有較好的臨床應用價值。