郝龍，沙洪存

（寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 肝膽外科，浙江 寧波 315000）

脾臟是人體最大的淋巴器官，在維持機(jī)體免疫平衡方面有著重要作用，部分脾臟切除術(shù)作為一種保脾術(shù)式被越來越多地應(yīng)用于臨床。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡脾臟完全切除已有較廣泛的應(yīng)用，但腹腔鏡脾臟部分切除由于手術(shù)難度較大，報(bào)道較少。本研究探討了腹腔鏡下脾臟部分切除術(shù)的臨床體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2014年3月至2019年3月在寧波鄞州第二醫(yī)院普外科行腹腔鏡部分脾臟切除術(shù)14例脾臟良性占位病變患者納入回顧性分析。本組女4例，男10例，平均年齡（45.3±14.9）歲。脾臟腫物平均直徑（5.24±2.37）cm，所有患者術(shù)前血常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)。術(shù)前均行CT及CTA檢查以明確：（1）脾臟腫塊位置、大小及與脾臟周圍組織的關(guān)系；（2）脾門血管的分支類型。

1.2 手術(shù)方法

患者采取全身麻醉，取頭高右傾位，主刀站在患者右側(cè)。取臍上1 cm處作10 mm長縱行切口，Veress針刺入腹腔建立人工氣腹，置入10 mm Trocar建立觀察孔。在左腋前線平臍部水平處做一約12 mm主操作孔，劍突下及劍突與臍中點(diǎn)處各做一約5 mm輔助孔，均置入相應(yīng)大小Trocar。打開左側(cè)部分胃結(jié)腸韌帶，在胰腺上緣從右往左游離出脾動(dòng)脈主干，并離斷部分脾胃韌帶，顯露脾門，逐一處理擬切除側(cè)脾臟的血管及韌帶。大致原則是：根據(jù)脾臟腫瘤位置擬定保留脾上部或者下部，若病灶位于脾下部而保留脾上部者應(yīng)保留脾上極血管及胃短血管；反之則應(yīng)保留脾下極血管和脾胃韌帶下段。根據(jù)術(shù)前患者腹部CTA提供的脾門血管特征，采用二級脾蒂離斷法[1]與脾門血管逐束離斷法[2]處理（圖1）脾門血管，采用Hem-o-lok夾閉病灶對應(yīng)的血管（圖2），超聲刀離斷血管后觀察脾臟缺血線擬定切脾范圍（圖3），用超聲刀在靠近缺血線以內(nèi)約0.5 cm左右離斷脾臟。觀察殘余脾斷面顏色，創(chuàng)面出血可以電凝止血、Prolene線縫合、覆蓋止血紗等方法處理（圖4）。將標(biāo)本裝袋，延長臍部縱行切口約3 cm長，將標(biāo)本從該切口取出。

圖1 脾臟占位位于上極

圖2 脾臟上極血管分離夾閉

圖3 可見明確缺血線

圖4 脾臟斷面

2 結(jié)果

14例患者均順利完成腹腔鏡部分脾臟切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間為（2.5±0.4）h；術(shù)中出血量為（180±40）mL。術(shù)中無胰腺損失、大出血等并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后第1天均可下床活動(dòng)，患者住院時(shí)間為（5.3±1.6）d，硅膠引流管放置時(shí)間為（3.2±1.5）d。術(shù)后無腹腔感染、胰瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生。14例患者術(shù)后病理結(jié)果提示脾臟血管瘤7例，脾臟假性囊腫5例，脾臟真性上皮性囊腫2 例。術(shù)后均未見門靜脈血栓形成。

3 討論

脾臟腫瘤發(fā)病率低，但隨著B超、CT等影像學(xué)檢查的逐漸普及，脾臟占位性病變特別是無癥狀的脾臟良性腫瘤的檢出逐漸增多，其中以血管瘤最為多見，其次為脾囊腫。脾臟良性腫瘤早期多無癥狀，但隨著腫瘤增大，可引起壓迫癥狀，亦有破裂可能。脾血管瘤破裂出血的發(fā)生率為25%～30%[3]。因此，一旦明確診斷為原發(fā)性脾臟良性腫瘤一般應(yīng)行脾切除術(shù)，而對較小的或位于上下兩極的病變，特別是年輕患者，可行脾臟部分切除或脾臟切除后正常脾片自體移植[4]。姜洪池等[5]總結(jié)了脾臟部分切除必須滿足以下條件：（1）腫瘤部位在脾上極或下極處，并遠(yuǎn)離脾門；（2）腫瘤大小不超過脾臟的1/2；（3）患者凝血功能正常。

腹腔鏡術(shù)式具有放大視野的效果，有助于精細(xì)的手術(shù)操作，本組病例術(shù)中均無因大出血而輸血治療，術(shù)后引流液生化均提示無胰瘺表現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后切口疼痛輕，本組病例術(shù)后第1天均可下床活動(dòng)，有助于快速康復(fù)，并縮短患者住院時(shí)間。14例術(shù)后均未發(fā)生腹腔感染，脾臟部分切除術(shù)在治療脾臟疾病的同時(shí)又保留脾臟的免疫功能。有文獻(xiàn)指出殘余脾臟內(nèi)的記憶性B細(xì)胞可以分泌IgM，有助于避免爆發(fā)性感染的發(fā)生[6]。門靜脈系統(tǒng)血栓形成是脾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%～50%[7]。而保留部分脾臟，則可以維持血小板的數(shù)量及功能的穩(wěn)定，從而減少血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)，我們在臨床工作中及時(shí)監(jiān)測了患者脾臟切除或者脾臟部分切除術(shù)后血小板的數(shù)值，如果發(fā)現(xiàn)血小板升高，則予口服阿司匹林腸溶片，可以起到預(yù)防門靜脈血栓作用。

腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)的操作，筆者體會(huì)如下。（1）術(shù)前完善CTA檢查，通過CTA充分了解脾門血管分支類型，并結(jié)合脾臟占位情況擬定切脾范圍。（2）脾門血管的處理是關(guān)鍵，打開胃結(jié)腸韌帶后首先在胰腺上緣解剖出脾動(dòng)脈主干，并在脾動(dòng)脈主干處放置預(yù)阻斷帶，如果脾門游離時(shí)發(fā)生大出血，可以將阻斷帶收緊，有利于術(shù)中止血。（3）緊靠脾門精細(xì)解剖脾門部血管，脾動(dòng)脈在脾門處分支類型以二支型和三支型最常見，占95%以上，分出的脾葉血管又可分出1～3支脾段血管。而相鄰脾葉段之間形成“相對無血管區(qū)”，沿著此區(qū)分離可減少術(shù)中出血[9]。（4）采用二級脾蒂離斷法與脾門血管逐束離斷法處理脾蒂，打開脾門部包膜，精細(xì)解剖出脾葉分支，并夾閉離斷腫物對應(yīng)的脾葉血管。（5）游離脾蒂動(dòng)脈時(shí)不要求完全“骨骼化”，操作應(yīng)輕柔，以免損傷脾動(dòng)脈、靜脈而引起大出血[10]。（6）除了脾蒂血管供應(yīng)脾臟外，脾上極可由胃短動(dòng)脈、脾上極血管供血；脾下極可由胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、脾結(jié)腸韌蒂內(nèi)側(cè)支血管供血。所以保留脾上極時(shí)，應(yīng)注意不能切斷脾胃韌帶上部，避免破壞胃短血管和脾上極血供；保留脾下極時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)脾胃韌帶下部， 避免破壞胃網(wǎng)膜左血管和脾下極血供[11]。（7）脾葉動(dòng)脈夾閉后，脾臟表面很快形成明顯的缺血線，此時(shí)應(yīng)靠近缺血線以內(nèi)約0.5 cm左右離斷脾臟，這樣既不易損傷正常的脾臟組織，又不會(huì)因保留過多的缺血脾組織而引起術(shù)后壞死性發(fā)熱[12]。（8）部分患者脾動(dòng)脈及分支在脾門處走行迂曲，如果結(jié)扎了病變部位對應(yīng)的脾葉血管，相應(yīng)脾臟顏色仍有部分未發(fā)生缺血變化，則證明仍可能存在血管供血，應(yīng)繼續(xù)解剖、尋找其他血管。（9）脾實(shí)質(zhì)橫斷面止血方式較多，Godiris-Petit等[13]報(bào)道了使用超吸刀和氬離子凝固刀離斷脾實(shí)質(zhì)，莫鋒等[14]則采用超聲刀聯(lián)合雙極電凝離斷脾實(shí)質(zhì)，吳寶強(qiáng)等[15]使用LigaSure離斷脾實(shí)質(zhì)。我們在臨床中采用的方式是超聲刀游離脾實(shí)質(zhì)，出血點(diǎn)可采用單極電凝止血或Prolene線縫扎止血，術(shù)后斷面使用止血紗覆蓋止血。