陳攀旭 柴秀娟 周微 祁琬童

摘要：[必要性]膽道梗阻是膽道疾病中常見情況，由此可繼發(fā)梗阻性黃疸及膽道感染，嚴重時可危及患者生命安全，需要內(nèi)鏡干預(yù)治療，對于不適合通過ERCP進行治療的患者，臨床上通常采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)達到緩解黃疸或膽道感染的目的。穿刺后會留置經(jīng)皮經(jīng)肝管路用來引流膽汁。根據(jù)患者的病情，經(jīng)皮經(jīng)肝引流管可能短期留置，也可能長期留置，長期留置的患者出院后管路的護理是亟待解決的難題。經(jīng)過多年的摸索及臨床實踐，我們積累了完善的經(jīng)皮經(jīng)肝引流管患者住院期間的觀察及護理流程和規(guī)范：比如引流管固定，我們團隊研發(fā)了專門的固定貼及固定方法，對于引流管起到了很好的固定作用，可有效防止脫管;我們團隊發(fā)明了專門的引流袋連接頭，有效防止引流袋脫落;創(chuàng)面的包扎及消毒換藥，可以有效避免創(chuàng)面感染;引流管的有效精確沖洗，可以有效預(yù)防膽道感染及引流管阻塞，我們通過以上的規(guī)范，改善了經(jīng)皮經(jīng)肝引流管患者住院期間的生活質(zhì)量，有效的預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。然而長期留置經(jīng)皮經(jīng)肝引流管的患者出院后也應(yīng)該進行合理而科學(xué)的延續(xù)性護理干預(yù)，降低各種不良事件的發(fā)生，例如局部創(chuàng)口感染、導(dǎo)管堵塞、脫管及膽道感染等，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)，提高生活質(zhì)量，因此，經(jīng)皮經(jīng)肝管路家庭維護管理有著重要的作用和意義。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮經(jīng)肝引流管;家庭維護管理模式。

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)是在影像技術(shù)下經(jīng)皮經(jīng)肝在膽道內(nèi)放置導(dǎo)管的一項技術(shù)手段。對很多膽道疾病來說，經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)是首選的治療方案，也可以是姑息性的治療方法。使用經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)可以有效的降低黃疸程度，幫助患者解除膽道梗阻， 并且促進患者生活質(zhì)量的改善，延長患者生命[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)后治療需要時間長，病情易反復(fù)，因未得到患者及其家屬的足夠重視，臨床治療依從性不佳，患者出 院后由于家庭護理不正確進而引起病情反復(fù)發(fā)作，不但對疾病轉(zhuǎn)歸造成影響，還會降低生活質(zhì)量[2]。家庭隨訪是經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)后病人延續(xù)治療的一種有效的方法，能在很大程度上幫助患者解決生理、心理、社會等方面的問題。 尤其是患者出院后由于疏于自我管理，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高，生活質(zhì)量也有所下降。

1.資料與方法

1.1一般資料

我消化一科2016年-2019年對166例長期留置PTCD患者進行隨訪，3年隨訪中指導(dǎo)換藥200多次，指導(dǎo)管路沖洗300多次。在隨訪中發(fā)現(xiàn)存在的問題有：

局部創(chuàng)口感染63人次，有35人次到醫(yī)院換藥，其余給予電話指導(dǎo)換藥;

管路引流不暢或膽汁感染35人次，給予電話指導(dǎo)沖洗解決28人次，到醫(yī)院換管7人次;

居家期間非計劃拔管14人，3人觀察無癥狀，11人到醫(yī)院再次穿刺置管;

根據(jù)以上隨訪統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出PTCD管路家庭維護管理標準化是很有必要的！目前我院及各大醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)平臺、護理上門服務(wù)工作，為病人提供更方便、貼心的服務(wù)，減輕患者（尤其是疫情期間）來醫(yī)院的不便。 如果可以制定出經(jīng)皮經(jīng)肝引流管路家庭維護管理標準化管理模式，讓經(jīng)皮經(jīng)肝引流管路的護理有章可循，會讓廣大經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)患者受益。

制定隨訪流程行經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)減黃引流后，關(guān)于（管路沖洗，是最難掌握的技術(shù)，具體評估方法：評估正常壓力下該段膽管的容量，留置引流管后在不加負壓的情況下抽膽汁記錄抽出的膽汁量，再緩慢將用混有少量造影劑的鹽水推注入膽管內(nèi)（急診膽道感染患者除外--急性感染嚴重者不能往膽道內(nèi)推注造影劑），待膽總管、肝總管、左右肝管顯影完整記錄注入的量。在患者清醒狀態(tài)下要詢問患者有無脹痛感，以患者無不適主訴為宜;記錄下之后可作為管路最大注入量數(shù)據(jù)。），我們通過以上的規(guī)范，改善了經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)患者住院期間的生活質(zhì)量，有效的預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。并立即填寫相關(guān)信息，建立隨訪檔案。檔案內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院日期、有效聯(lián)系電話、學(xué)歷、經(jīng)濟狀況、居住地、引流管留置時間、引流管前端所在位置、管路型號、側(cè)孔長度、管路體外長度、固定方式、管路最大注入量及沖洗時需要保持的負壓、局部創(chuàng)口情況等，出院時護理人員評估患者及家屬對經(jīng)皮經(jīng)肝引流導(dǎo)管居家護理知識的掌握程度和健康教育需求程度，并記錄患者相關(guān)檢查檢驗報告，告知電話隨訪的目的和意義。并在患者的隨訪檔案中填寫出院日期。為了防止因固定效果差出現(xiàn)的不良事故，還可以制造貼身背包。要隨時注意管道是否通暢。尤其是在患者夜間睡眠的時候，為了防止翻身帶來的擠壓，建議患者使用腰圍固定引流管道，從而防止堵塞管道。此外，還要定期對管道進行清洗。在清洗中要注意無菌操作，防止細菌感染。此外還要指導(dǎo)患者做好日常情況的記錄，比如引流量、引流液的顏色等。針對患者的情況，指導(dǎo)患者合理飲食，并進行必要的鍛煉。要求患者定期返院復(fù)診，并對相關(guān)功能進行常規(guī)檢查。

1.2國際、國內(nèi)標準情況和需進一步解決的問題

目前，國內(nèi)國際上對于經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)后的延續(xù)性護理干預(yù)，尚無明確標準。需要解決的問題：

1、局部創(chuàng)口感染預(yù)防及處理;

2、引流管路不暢引起膽道感染預(yù)防及處理;

3、非計劃拔管的預(yù)防及處理;

4、提高病人及家屬的居家護理質(zhì)量;

5、由于院外購買的引流背包過于沉重，不貼與皮膚，建議改進引流背包的重量及親膚感的質(zhì)量。

1.3范圍

適用所有攜帶有經(jīng)皮經(jīng)肝引流管路出院需要家庭維護的病人，對于精神類疾病的患者或有老年神志異常的患者需要制定的范圍將更為詳細，本標準暫不包括這兩類病人。

1.4主要內(nèi)容

1、局部創(chuàng)口的標準：清潔干燥，無紅腫滲出及疼痛不適等;

2、引流管路：妥善固定，材料選擇合適;引流通暢、顏色、及引流量正常;

3、制定個性化指導(dǎo)檔案，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院日期、有效聯(lián)系電話、學(xué)歷、經(jīng)濟狀況、居住地、引流管留置時間、引流管前端所在位置、管路型號、側(cè)孔長度、管路體外長度、固定方式、管路最大注入量及沖洗時需要保持的負壓、局部創(chuàng)口情況等;

4、設(shè)置親膚材質(zhì)的引流背包。

1.5制訂方案

主要方法：經(jīng)皮經(jīng)肝引流術(shù)患者出院時護士做好相關(guān)登記，制定個性化指導(dǎo)卡片，以確?；颊叩玫絺€體化準確的護理和指導(dǎo)。建立“經(jīng)皮經(jīng)肝引流管小管家”微信，邀請經(jīng)皮經(jīng)肝引流管路病人或該病人的護理人員加入此微信，實行專門護理團隊網(wǎng)絡(luò)會診，根據(jù)患者的不同情況，分別給予網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)，互聯(lián)網(wǎng)上門護理服務(wù)以及入院處理。由專業(yè)醫(yī)護人員編輯管路護理教育內(nèi)容，包括局部創(chuàng)面觀察、換藥、引流管固定、引流管沖洗、引流袋的更換、引流液的傾倒、以及疾病小知識、科普知識等文字、圖片、或視頻。發(fā)送疾病健康宣教，飲食、用藥及消化內(nèi)科出診安排。

2討論

延續(xù)護理是將住院護理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護理模式 ，它是對患者轉(zhuǎn)移期健康問題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對。護士主導(dǎo)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動延續(xù)性護理模式可以降低PTCD患者出院期間管道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的自我護理能力[3]?；颊呒凹覍賱t長期保持了相關(guān)知識的掌握，患者在出院后進行及時的電話及家庭隨訪，當患者出現(xiàn)疑問時，可以通過院外隨訪及時給予解決，因此大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時在隨訪過程中，護理人員不斷強化疾病相關(guān)健康教育知識，使患者記憶深刻，從而提高了患者疾病相關(guān)知識的掌握程度[4，5]。

3參考文獻

[1]任 暉，李明子，季加孚，等電話隨訪健康指導(dǎo)對胃癌手術(shù)患者快速康復(fù)的研究[J].護理管理雜志，2010， 10（5）：377—378

[2]繆小紅，陳曉紅，徐葉惠.家庭護理干預(yù)對降低居家帕金森病患者藥物漏服的影響[J].護士進修雜志，2012，27（7）： 661-662.

[3]“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動延續(xù)性護理模式在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流患者中的應(yīng)用/中華現(xiàn)代護理雜志2018，24（34）/廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護理部;廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科/紀翠紅，徐曉艷，王娜，林穗儀，于紅靜

[4]黨新云 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石的護理干預(yù)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013，22（13）：1460—1461

[5]朱彥軍，王建曉，王連祥 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)