王瑞含 范金波 周國均 劉久波

近年來，隨二胎政策實行，高危產(chǎn)婦增多，剖宮產(chǎn)比例上升，對異體血需求量增加，但異體輸血存在傳染性疾病、輸血不良反應(yīng)等風(fēng)險[1]?；厥帐阶泽w輸血（intraoperative cell salvage, IOCS）可通過對術(shù)中出血的有效回收、洗滌、回輸，及時保障術(shù)中大出血患者用血安全[2]，同時節(jié)約異體血液資源[3]。目前IOCS已在全剖宮產(chǎn)手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但臨床數(shù)據(jù)有限，多數(shù)研究對IOCS節(jié)約異體血效果持不同觀點[4]。本文通過對比IOCS實施前與實施后異體血使用情況，研究IOCS對異體輸血的影響；同時分析IOCS實施后每月使用情況，探究其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

資料與方法

1 臨床資料 收集2015年1月～2018年12月某三甲醫(yī)院所有妊娠＞28周并行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的病例，IOCS納入標準：妊娠合并前置胎盤、胎盤植入、既往剖宮產(chǎn)史、子癇前期等存在術(shù)中出血高危風(fēng)險的產(chǎn)婦。IOCS排除標準：妊娠合并血液性疾病、感染性疾病、凝血功能異常等產(chǎn)婦。按照開展IOCS的時間分為兩期：未實施期（2015年1月～2016年8月，未開展IOCS），實施期（2016年9月～2018年12月，開展IOCS）。

2 回收式自體輸血 臨床醫(yī)生在產(chǎn)婦手術(shù)前進行評估，對術(shù)中出血風(fēng)險高的產(chǎn)婦使用全自動血液回收機（BW-8200B，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）及配套一次性吸引雙管（KY225，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）、一次性貯血濾血器（FCR-3000F，寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司）進行術(shù)中自體血回收。回收血量大于600 mL時，進行離心（KY225，225 mL，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）、洗滌。洗滌后血液經(jīng)白細胞濾器（FTS-RC302，南京雙威生物醫(yī)學(xué)科技有限公司）過濾后回輸。回收血量不足600 mL時，棄去回收血液。

3 啟動標準 IOCS回輸啟動標準：術(shù)中自體血儲血罐收集血液量超過600 mL，產(chǎn)婦存在術(shù)中持續(xù)失血時，開始啟動自體血回輸；術(shù)中自體血儲血罐收集血液量不足500 mL并且產(chǎn)婦生命體征正常、術(shù)中失血量少時，棄去儲血罐中收集的血液；若行自體血回輸時，產(chǎn)婦失血量＞自身血容量25%（根據(jù)產(chǎn)婦具體情況調(diào)整），并存在持續(xù)失血、生命體征不穩(wěn)定時，臨床醫(yī)生根據(jù)術(shù)中出血情況進行異體血輸注。未行IOCS產(chǎn)婦異體輸血啟動標準：產(chǎn)婦術(shù)中失血量超過800～1 000 mL或Hb＜80 g/L、存在持續(xù)失血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，臨床醫(yī)生根據(jù)臨床術(shù)中出血情況進行異體血輸注。

4 觀察指標 統(tǒng)計未實施期與實施期每月異體紅細胞、異體血漿輸注量，每月異體血輸注人次，每月手術(shù)量；統(tǒng)計實施期產(chǎn)婦一般資料（年齡、體重、孕周、妊娠合并前置胎盤、胎盤植入、既往剖宮產(chǎn)史），每月IOCS使用例數(shù)，每月IOCS回輸例數(shù)，IOCS不良反應(yīng)。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析（單因素ANOVA），并進行事后比較（LSD多重比較）；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗；雙側(cè)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 未實施期與實施期產(chǎn)婦一般資料比較 未實施期與實施期產(chǎn)婦年齡、體重、孕周及術(shù)前診斷無顯著差異。具備可比性。見表1。

表1 未實施期與實施期產(chǎn)婦一般資料

2 未實施期與實施期異體血使用情況比較 與未實施期比較，實施期異體血使用率明顯下降，P＜0.001；平均異體紅細胞用量明顯降低，P＜0.001；平均異體血漿用量明顯降低，P＜0.05。見表2。

3 實施期產(chǎn)婦一般資料及IOCS使用情況 實施期剖宮產(chǎn)婦2016年、2017年、2018年平均年齡逐年升高，P＜0.05；2016年、2017年、2018年的前置胎盤、既往剖宮產(chǎn)史比例逐年升高，P＜0.05；剖宮產(chǎn)婦其他一般臨床資料無顯著差異，P＞0.05。2016年、2017年、2018年的IOCS使用比例逐年升高，P＜0.05；而IOCS回輸率無明顯變化，P＞0.05。未見IOCS不良反應(yīng)。見表3。

表2 未實施期與實施期異體血使用情況

表3 實施期產(chǎn)婦一般資料

討 論

回收式自體輸血是目前臨床應(yīng)用最簡單、最廣泛的一種血液回收方法，特別是對于妊娠伴前置胎盤、胎盤植入、妊娠高血壓及再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦應(yīng)用價值大，此法最大的優(yōu)點是遇到急性大出血時可快速啟動，有效節(jié)約血液資源，為搶救贏得時間[2]。

本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，實施期與未實施期比較，異體血使用率明顯下降（P＜0.001），說明回收式自體輸血可使部分剖宮產(chǎn)婦避免異體輸血。實施期平均異體紅細胞用量、異體血漿用量明顯低于未實施期（P均＜0.05），說明IOCS可節(jié)約異體血使用，減少剖宮產(chǎn)婦對異體紅細胞、異體血漿需求量。IOCS不僅操作簡單、回輸血質(zhì)量高；而且可降低異體血需求量，避免了輸血相關(guān)傳染病和免疫損害等不良反應(yīng)[5,6]，故逐漸在臨床高危剖宮產(chǎn)手術(shù)中開展應(yīng)用。Zeng, K[7]研究證明IOCS有助于減少胎盤植入產(chǎn)婦對異體輸血的需求，可安全應(yīng)用于產(chǎn)科。覃鳳梅[8]在一項前瞻性研究中也發(fā)現(xiàn)IOCS可減少兇險性前置胎盤產(chǎn)婦異體輸血量。

實施期剖宮產(chǎn)婦2016年、2017年、2018年平均年齡逐年升高（P＜0.05），妊娠伴前置胎盤、既往剖宮產(chǎn)比例逐年升高（P均＜0.05），說明2017年、2018年高危剖宮產(chǎn)婦呈增高趨勢，此類產(chǎn)婦手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)中極易出現(xiàn)大出血[9]。本研究發(fā)現(xiàn)實施期2017年、2018年每月IOCS使用率較2016年升高（P＜0.05），說明臨床醫(yī)生認為IOCS應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性有一定保障，使用積極性有進一步提高，可針對剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦合理安排IOCS的使用。同時IOCS使用率逐年增高，也可能與醫(yī)療機構(gòu)推廣回收式自體輸血、IOCS納入醫(yī)保報銷有關(guān)[10]。另外本研究發(fā)現(xiàn)實施期每月IOCS回輸率比較無明顯差異（P＞0.05），IOCS回輸率并未存在明顯提高。說明近年來臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)得到進一步發(fā)展，盡管目前高危剖宮產(chǎn)婦呈逐年增高趨勢（P＜0.05），但手術(shù)失血量并未大幅提高，IOCS回輸率無明顯變化（P＞0.05）。

由于IOCS收費價格高，有些剖宮產(chǎn)婦在術(shù)中失血量不多的情況下，若應(yīng)用IOCS，性價比不高。Khan, K. S[11]在近期的一項隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)IOCS不具有經(jīng)濟效益，但我們發(fā)現(xiàn)其研究不考慮產(chǎn)婦出血風(fēng)險對所有剖宮產(chǎn)婦常規(guī)使用IOCS。對龐大的中國剖宮產(chǎn)人群而言，如何合理把握IOCS適應(yīng)癥問題不可避免。本研究發(fā)現(xiàn)，少部分產(chǎn)婦回收式自體輸血的開展指征偏寬，約有40%產(chǎn)婦因術(shù)中失血量少等原因而未進行自體血回輸。針對此類應(yīng)用IOCS而未收集到足夠的血液進行回輸?shù)漠a(chǎn)婦，今后進一步研究可總結(jié)歸納其共同特點，優(yōu)化臨床IOCS適應(yīng)癥，科學(xué)評估IOCS應(yīng)用指標，為制定指南提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，回收式自體輸血可減少剖宮產(chǎn)婦對異體紅細胞、異體血漿需求量，近年來在臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用得到進一步發(fā)展。今后可在保證產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)安全性的同時，更準確地把握自體輸血的適應(yīng)癥。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突