謝汶甫，韋明勇，吳軍，姜建華，彭薛，石小瓊，楊艷，張姍，舒巧，何美林

（四川省科學(xué)城醫(yī)院，四川 綿陽）

0 引言

結(jié)直腸癌是我國城市的第二大高發(fā)癌癥，是發(fā)病率與死亡率排名均靠前的惡性致死性腫瘤，因其具有緩慢的自然病程和明確的癌前病變，篩查干預(yù)能夠同時起到降低發(fā)病和死亡的效果，目前已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織列為最適合進(jìn)行早期篩查和預(yù)防的癌癥之一。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是一種用于完整切除消化道早癌或癌前病變的新型內(nèi)鏡治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，但技術(shù)復(fù)雜、操作難度大，根據(jù)使用于消化道的不同部位難易度、并發(fā)癥不盡相同，為充分暴露視野，盡量縮短手術(shù)時間、避免出血及穿孔的并發(fā)癥，國內(nèi)很多研究提出了不同的牽引方法來輔助完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[1-4]，也有陳相波等[5]提出橡皮圈牽引技術(shù)在消化道腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的應(yīng)用。我院作為中國抗癌協(xié)會成立的結(jié)直腸癌篩查建設(shè)基地，結(jié)合我們臨床中遇到的問題，本研究主要針對結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤回顧性分析比較我科從2019年1月至2019年12月行結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)采用橡皮圈牽引術(shù)與未采取牽引術(shù)兩類患者在平均手術(shù)完成時間、病變完整切除率、并發(fā)癥方面的情況，結(jié)果顯示觀察組平均手術(shù)時間約20 min、對照組平均手術(shù)時間約45 min，觀察組手術(shù)平均完成時間明顯短于對照組，兩組手術(shù)病變完整切除率均為100%，觀察組未發(fā)生術(shù)后遲發(fā)型出血及術(shù)中穿孔的并發(fā)癥，對照組發(fā)生并發(fā)癥2例，其中術(shù)后遲發(fā)型出血1例、術(shù)中穿孔1例。

1 研究對象

2019年1月至2019年12月在我科行結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)，結(jié)直腸LST病變大小均在1.8 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm，年齡 40～70歲。

2 資料與方法

2.1 資料

橡皮圈牽引技術(shù)：經(jīng)結(jié)腸鏡對病變常規(guī)切開病變四側(cè)邊緣后，無需退鏡至體外，使用1枚和諧夾輕夾住橡皮圈，經(jīng)結(jié)腸鏡活檢治療孔端到達(dá)結(jié)腸鏡鏡頭端，露出和諧夾及橡皮圈，張開和諧夾（注意橡皮圈不能掉出和諧夾），夾住病變肛側(cè)緣并釋放和諧夾，再使用另1枚和諧夾經(jīng)結(jié)腸鏡活檢治療孔道到達(dá)病變處，張開和諧夾輕夾住橡皮圈，在病變對側(cè)腸壁尋找合適位置釋放和諧夾（病變對側(cè)偏肛側(cè)處）使病變基底側(cè)與結(jié)腸肌層側(cè)充分分離，并使橡皮圈保持一定張力，然后張開和諧夾（注意橡皮圈不能掉出和諧夾）夾住腸壁并釋放，橡皮圈牽引技術(shù)完成；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)完成后，使用止血鉗或熱活檢鉗夾住固定于腸壁側(cè)和諧夾通電后稍加拖拽即可掉落，對腸壁損傷小，詳細(xì)操作如下圖1～7所示。

圖1 病變?nèi)?/p>

圖2 常規(guī)切開病變四側(cè)邊緣

圖3 夾住病變肛側(cè)緣并釋放和諧夾

圖4 于病變對側(cè)腸壁尋找合適位置釋放和諧夾使橡皮圈保持一定張力

圖5 充分暴露手術(shù)視野

圖6 病變完整切除后創(chuàng)面

圖7 完整切除后病變標(biāo)本

2.2 方法

回顧性分析2019年1月至2019年12月在我科行結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)，結(jié)直腸LST病變大小均在1.8 cm×2.0 cm至4.0 cm×5.0 cm，其中使用橡皮圈牽引技術(shù)18例為觀察組，未使用牽引技術(shù)22例為對照組，比較兩組手術(shù)平均完成時間、病變完整切除率、并發(fā)癥方面的情況。兩組患者手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成，兩組患者在病變大小、年齡及性別分布均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者年齡、性別分布（ , n）

表1 兩組患者年齡、性別分布（ , n）

項目 觀察組 對照組 P年齡（歲） 52.4±17.3 52.2±17.1 0.823性別 女 8 13 0.225男10 9

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組平均手術(shù)時間約20 min、對照組平均手術(shù)時間約45 min，觀察組手術(shù)平均完成時間明顯短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)病變完整切除率均為100%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組未發(fā)生術(shù)后遲發(fā)型出血及術(shù)中穿孔的并發(fā)癥，對照組發(fā)生并發(fā)癥2例（其中術(shù)后遲發(fā)型出血1例、術(shù)中穿孔1例），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組平均手術(shù)時間、病變完整切除率、并發(fā)癥方面情況（n, %）

4 討論

結(jié)直腸癌的進(jìn)展是一個緩慢的自然病程，已經(jīng)明確95%以上的結(jié)直腸癌都是從結(jié)直腸息肉一步步進(jìn)化而來，從小息肉到大息肉到高級別上皮內(nèi)瘤變再到浸潤性癌需5～10年，大部分結(jié)直腸癌因具有明確的癌前病變而適用于開展早診斷、早治療，結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤（LST）是結(jié)直腸癌的常見的癌前病變之一，根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)的不同，可分為表面有結(jié)節(jié)的顆粒型（LST-G）及表面平坦的非顆粒型（LST-NG），來自日本廣島大學(xué)醫(yī)院的Oka教授等基于臨床研究，指出LST-G更適宜行內(nèi)鏡下治療，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、分塊EMR、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），本研究主要針對結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤回顧性分析比較我科行結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)采用橡皮圈牽引術(shù)與未采取牽引術(shù)兩類患者在平均手術(shù)完成時間、病變完整切除率、并發(fā)癥方面的情況，結(jié)果顯示觀察組平均手術(shù)時間約20 min、對照組平均手術(shù)時間約45 min，觀察組手術(shù)平均完成時間明顯短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組手術(shù)病變完整切除率均為100%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組未發(fā)生術(shù)后遲發(fā)型出血及術(shù)中穿孔的并發(fā)癥，對照組發(fā)生并發(fā)癥2例，其中術(shù)后遲發(fā)型出血1例、術(shù)中穿孔1例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從而我們得出觀察組手術(shù)平均完成時間明顯短于對照組，而在病變完整切除率、并發(fā)癥等方面無明顯差異，橡皮圈牽引技術(shù)能更好地暴露手術(shù)視野，避免出血及穿孔并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而縮短了結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作及麻醉時間、降低患者手術(shù)風(fēng)險，療效好、費用低。

5 結(jié)論

橡皮圈牽引技術(shù)能更好地暴露手術(shù)視野進(jìn)而縮短結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作及麻醉時間、降低患者手術(shù)風(fēng)險，療效好、費用低，值得臨床推廣。