鈕學(xué)敏 吳巍 張曉祥

急性腦梗死是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是由各種因素造成的腦部血液供應(yīng)障礙，患者腦組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死，患者表現(xiàn)出神經(jīng)功能缺損如偏癱、肢體麻木以及失語等一系列臨床癥狀和體征。急性腦梗死具有起病驟急、病情呈進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，預(yù)后較差，因此早期診斷和治療至關(guān)重要[1]。目前腦血管疾病診斷主要依靠神經(jīng)影像學(xué)檢查，即頭顱CT和MRI檢查，CT檢查在急性腦梗死早期的靈敏度較低且患者接受的輻射劑量較大，而MRI檢查費(fèi)用比較昂貴，因此尋找一種方便、價(jià)廉、創(chuàng)傷性小的血清生物標(biāo)志物，具有重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)，患者缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）、D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平與急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展都有密切關(guān)系?；诖耍狙芯刻接慖MA、D-二聚體和hs-CRP對(duì)急性腦梗死的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2018年6月湖州市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死患者120例，均經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診為急性腦梗死，并未合并其他重大軀體疾病，在發(fā)病24 h內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腦梗死或出血性腦疾病患者；1年內(nèi)具有心肌梗死或進(jìn)行大手術(shù)患者；明確具有腫瘤病史，自身免疫系統(tǒng)疾病史，下肢靜脈栓塞或肺栓塞病史，妊娠者；各種慢性感染患者；近期服用維生素B12、葉酸、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗血小板或抗凝等藥物。入院第1天對(duì)所有急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，按評(píng)分進(jìn)行分組。急性腦梗死輕度組（評(píng)分≤4分）60例，男 33例（55.0%），女 27例（45.0%）；年齡 45～70（56.12±6.31）歲。急性腦梗死中重度組（評(píng)分＞4分）60例，男 35例（58.3%），女 25例（41.7%）；年齡 43～70（54.34 ± 6.59）歲。另擇同期在湖州市中心醫(yī)院健康體檢者60例為健康對(duì)照組，男34例（56.7%），女 26 例（43.3%），年齡 45～70（54.51±6.47）歲；經(jīng)詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線及心電圖檢查排除高血壓、心、腦、腎、肺及肢端血管病等。3組受試者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采集所有受試者的空腹靜脈血（急性腦梗死患者于就診后次日早晨采血），采集3管。1管為EDTA-2K進(jìn)行抗凝的紫管1.5 ml待檢；1管為含有1/10體積0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝血的藍(lán)管2 ml，對(duì)其進(jìn)行3 500 r/min離心10 min分離血漿待檢；1管為含有惰性分離膠的無抗凝作用的黃管3 ml，對(duì)其進(jìn)行3 500 r/min離心10 min分離血清待檢。所有檢測標(biāo)本避免溶血、脂血和黃疸。

1.2.2 IMA、D-二聚體和hs-CRP水平檢測 采用免疫比濁法對(duì)分離的血漿于希森美康CA1500儀器上進(jìn)行D-二聚體檢測，試劑購自希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司；采用散射比濁法對(duì)全血標(biāo)本于普門990儀器上進(jìn)行hs-CRP檢測，試劑購自深圳普門科技股份有限公司；采用白蛋白-鈷結(jié)合試驗(yàn)法對(duì)分離的血清標(biāo)本于貝克曼庫爾特AU480全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行IMA檢測，試劑購自寧波美康生物科技有限公司。各項(xiàng)指標(biāo)檢測均嚴(yán)格按照試劑說明書及全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析IMA、D-二聚體和hs-CRP對(duì)急性腦梗死的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者IMA、D-二聚體和hs-CRP水平比較3組受試者IMA、D-二聚體和hs-CRP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩兩比較，急性腦梗死中重度組＞急性腦梗死輕度組＞健康對(duì)照組患者（均P＜0.05），見表 1。

2.2 IMA、D-二聚體和hs-CRP對(duì)急性腦梗死的診斷效能分析 IMA、D-二聚體、hs-CRP單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測的ROC曲線AUC分別為0.847、0.764、0.766、0.865，靈敏度分別為 0.883、0.625、0.725、0.858，特異度分別為0.767、0.783、0.700、0.783，均對(duì)急腦梗死有較高的診斷效能。ROC曲線分析結(jié)果見表2和圖1（插頁）。

表1 3組受試者IMA、D-二聚體和hs-CRP水平比較

圖1 缺血修飾白蛋白（IMA）、D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）診斷急性腦梗死的ROC曲線

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床對(duì)急性腦梗死發(fā)病機(jī)制的研究也越來越深入，發(fā)現(xiàn)多種生化指標(biāo)表達(dá)水平的變化與急性腦梗死的發(fā)生和發(fā)展存在明顯關(guān)系[2]。本研究對(duì)IMA、D-二聚體和hs-CRP在急性腦梗死患者中表達(dá)水平變化進(jìn)行探討。

IMA首次由Baror等[3]提出，是近年來備受國內(nèi)外關(guān)注的缺血標(biāo)志物，其主要是由在缺氧、缺血狀況下人血白蛋白氨基末端的賴氨酸、組氨酸、丙氨酸、天冬氨酸等物質(zhì)被修飾而生成。IMA被證實(shí)是診斷急性心肌缺血的良好指標(biāo)，并且應(yīng)用于臨床疾病診斷和判斷預(yù)后，隨后研究發(fā)現(xiàn)IMA在缺血性腦血管疾病患者中也增高明顯[4-5]。在本研究結(jié)果顯示，IMA在急性腦梗死患者血清中的水平隨著腦梗死的嚴(yán)重程度增加而遞增。通過ROC曲線來評(píng)估IMA的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其AUC和約登指數(shù)明顯高于D-二聚體和hs-CRP。

D-二聚體是一種由交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解而形成的特異性產(chǎn)物，能夠較好地反映體內(nèi)高凝和繼發(fā)纖溶的特異性指標(biāo)，是一個(gè)非常敏感的血栓形成或高凝狀態(tài)的標(biāo)志物[6]。凝血與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡是維持正常血流狀態(tài)的基礎(chǔ)，發(fā)生栓塞或梗死疾病時(shí)會(huì)出現(xiàn)兩者的失衡，導(dǎo)致血漿中的D-二聚體水平升高，促進(jìn)血小板性微血栓的形成，增加腦組織缺血基礎(chǔ)上的腦血管的血流灌注阻力，促進(jìn)患者腦組織的缺血再灌注損傷的發(fā)生[7-8]。因此監(jiān)測D-二聚體等相關(guān)指標(biāo)對(duì)于了解缺血性腦卒中的病情具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，D-二聚體水平隨著急性腦梗死的嚴(yán)重程度而增加，這與黃攀等[9]研究相符。

表2 IMA、D-二聚體和hs-CRP對(duì)急性腦梗死的診斷效能分析

hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是炎癥和組織損傷時(shí)的非特異、最敏感的炎癥標(biāo)志物。hs-CRP在正常人體內(nèi)含量極微，但在組織損傷或炎癥情況下可升高至100倍以上，通常作為獨(dú)特的炎性標(biāo)志物來檢測。相關(guān)研究指出，腦梗死發(fā)生之后會(huì)激活炎癥反應(yīng)，炎癥指標(biāo)表達(dá)水平在診斷急性腦梗死中發(fā)揮重要作用[10-11]。本研究結(jié)果顯示，中重度腦梗死患者h(yuǎn)s-CRP水平明顯高于輕度腦梗死患者和健康體檢者。通過ROC曲線分析顯示，hs-CRP在急性腦梗死患者血中的表達(dá)水平具有一定的診斷價(jià)值。

綜上所述，急性腦梗死患者IMA、D-二聚體、hs-CRP水平隨病情嚴(yán)重程度升高，且對(duì)急性腦梗死患者均具有一定的診斷價(jià)值，有助于臨床診療急性腦梗死。