魏世雄 吳佳成

【摘要】 目的 比較局部枸櫞酸鈉抗凝和低分子肝素抗凝在危重癥患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）中的效果。方法 56例行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療的危重癥患者， 根據(jù)抗凝治療藥物不同分為觀察組和對照組， 各28例。對照組采用局部低分子肝素抗凝， 觀察組采用局部枸櫞酸酸鈉抗凝。比較兩組治療前、治療后48 h血肌酐下降率及急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）下降值及濾器使用時間、靜脈管路使用時間。結(jié)果 治療后48 h， 觀察組血肌酐下降率為（49.21±10.23）%， 高于對照組的（33.11±14.21）%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后48 h， 觀察組APACHE Ⅱ評分下降值為（5.1±1.1）分， 明顯高于對照組的（2.3±1.0）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組濾器使用時間和靜脈管路使用時間分別為（23.22±1.32）、（21.21±1.87）h， 均顯著長于對照組的（14.23±1.65）、（15.23±1.43）h， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在危重癥患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中， 采取局部枸櫞酸鈉抗凝治療效果確切， 可延長濾器與靜脈管路使用時間， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 枸櫞酸鈉;低分子肝素;連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過;抗凝治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.049

【Abstract】 Objective ? To compare the effect of local sodium citrate and low-molecular-weight heparin anticoagulation in continuous venous-venous hemofiltration （CVVH） of critically ill patients. Methods ? A total of?56 critically ill patients treated by continuous venous-venous hemofiltration were divided into observation group and control group according to the anticoagulants， with 28 cases in each group. The control group received low-molecular-weight heparin anticoagulation， and the observation group received local sodium citrate anticoagulation. The creatinine reduction rate and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） before treatment and 48 h after treatment， lifespan of filter and venous pipeline were compared between the two groups. Results ? 48 h after treatment， creatinine reduction rate of the observation group was （49.21±10.23）%， which was higher than that of the control group （33.11±14.21）%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 48 h after treatment， APACHE Ⅱ score dropped （5.1±1.1） points， which was obviously higher than that of the control group （2.3±1.0） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The lifespan of filter and venous pipeline of the observation group were （23.22±1.32） and （21.21±1.87） h， which were significantly longer than those of the control group （14.23±1.65） and （15.23±1.43） h， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? In continuous venous-venous hemofiltration of critically ill patients， the effect of local sodium citrate anticoagulation is definite， it can prolong the lifespan of filters and venous pipeline， and it is worth clinical promotion.

【Key words】 Sodium citrate; Low-molecular-weight heparin; Continuous venous-venous hemofiltration; Anticoagulation

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過是當(dāng)前血液凈化技術(shù)中的重要方法之一[1]， 該方法的最大優(yōu)點是應(yīng)用過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定， 并且清除溶質(zhì)的效率較高， 甚至能夠清除炎性介質(zhì)， 很好的穩(wěn)定血液內(nèi)環(huán)境， 主要應(yīng)用于重癥或急危患者的搶救治療中[2]， 在臨床發(fā)揮重要作用。由于在重癥或急?；颊叩膿尵戎委熤写嬖诖罅砍鲅膬A向， 因此， 如何選擇最佳的抗凝方法， 充分發(fā)揮出抗凝血的功能并減少醫(yī)療費用是醫(yī)務(wù)人員需要考慮的問題。本文將本院在2016年1月～2019年12月收治的56例行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療的危重癥患者納入本研究， 現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院在2016年1月～2019年12月收治的56例行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療的危重癥患者為研究對象， 根據(jù)抗凝治療藥物不同將其分為觀察組和對照組， 每組28例。觀察組：男15例， 女13例;年齡30～74歲， 平均年齡（52.7±7.6）歲。對照組：男16例， 女12例;年齡31～73歲， 平均年齡（53.2±7.5）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療， 在股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路， 治療過程使用設(shè)備為費森尤斯血液凈化機(jī)， 應(yīng)用費森尤斯AV600S濾器， 采用前稀釋的方法， 平均置換速度為2 L/h， 血液流通速度為150～200 ml/min。根據(jù)患者的血氣及生化指標(biāo)進(jìn)行置換液的配置。

1. 2. 1 觀察組 采用局部枸櫞酸鈉抗凝。4%枸櫞酸酸鈉（四川南格爾生物科技有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20073118）于動脈端滴注4%枸櫞酸酸鈉200～300 ml/h， 靜脈端推注10%葡萄糖酸鈣15～20 ml/h， 保證所有離子達(dá)到理想的目標(biāo)濃度， 整個過程于無菌環(huán)境中完成， 避免染菌情況出現(xiàn)。

1. 2. 2 對照組 采用低分子肝素抗凝。低分子量肝素鈣注射液（商品名：萬脈舒， 河北常山生化藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20063910）通過0.2～0.4 ml血液濾過管路推注， 1次/12 h。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療后48 h血肌酐下降率、APACHE Ⅱ評分下降值及濾器使用時間、靜脈管路使用時間。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后血肌酐下降率比較 治療前， 兩組血肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后48 h， 觀察組血肌酐下降率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分下降值比較 治療前， 兩組APACHE Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后48 h， 觀察組APACHE Ⅱ評分下降值高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者濾器使用時間和靜脈管路使用時間比較 觀察組濾器使用時間和靜脈管路使用時間均長于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過在危重癥患者的搶救中起著關(guān)鍵的作用， 目前， 臨床上比較常用的抗凝方式有局部枸櫞酸鈉抗凝法、肝素/低分子肝素全身抗凝法、生理鹽水沖洗法[3]， 可在保證患者安全的情況下盡可能延長濾器使用時間， 且保證治療連續(xù)性同時減少患者血液的丟失， 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。本研究選擇的抗凝方法是局部枸櫞酸鈉抗凝和低分子肝素抗凝， 其中， 低分子肝素抗凝由于是全身抗凝治療， 對于具有活動性出血或出血傾向的患者不適用， 而局部枸櫞酸鈉抗凝為較好的選擇， 雖然其對患者全身凝血功能不會造成影響， 但是對肝功能障礙或微循環(huán)障礙患者不適用， 因此， 兩種方案雖然機(jī)制不同， 但各有優(yōu)劣， 可根據(jù)患者的個性化差異選擇合適的抗凝方法[5]。

本研究結(jié)果顯示， 治療后48 h， 觀察組血肌酐下降率（49.21±10.23）%、APACHE Ⅱ評分下降值（5.1±1.1）分均明顯高于對照組的（33.11±14.21）%、（2.3±1.0）分， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明觀察組患者的血液凈化效果更佳， 可更為快速地減輕患者的病情危重程度。觀察組濾器使用時間和靜脈管路使用時間分別為（23.22±1.32）、（21.21±1.87）h， 均顯著長于對照組的（14.23±1.65）、（15.23±1.43）h， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明觀察組濾器使用時間和靜脈管路使用時間更長， 減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

局部枸櫞酸鈉抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中使用時需要注意以下幾點：①濾器以及高分子濾膜的選擇， 應(yīng)選擇生物相容性較好且表面積大的膜， 以更好的發(fā)揮抗凝血功能[6]。因為在治療過程中可以明顯的減少更換濾膜和管道的頻率， 延長濾器和管道使用時間， 有利于連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的治療過程;② 治療過程中隨時觀察機(jī)濾器和管路的使用情況， 發(fā)生凝血后及時更換濾器和管路， 能夠減少血液有效成分的丟失， 并能夠提升血液質(zhì)量;③補(bǔ)充鈣離子的濃度及速度控制， 要保持患者體內(nèi)外的血鈣水平穩(wěn)定， 充分發(fā)揮局部枸櫞酸鈉的抗凝作用[7， 8]。

綜上所述， 危重癥患者進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中采用局部枸櫞酸鈉抗凝的效果優(yōu)于低分子肝素抗凝， 可延長濾器與靜脈管路使用時間， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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[2] 陳玄， 李艷， 楊柳， 等. 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過枸櫞酸局部抗凝治療中管路采血對血氣分析的影響. 臨床醫(yī)藥實踐， 2018， 27（3）：236-238.

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[收稿日期：2020-04-02]