陳翔，高曉東

復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032

碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant Gram-negative organism，CRO)，主要包括碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)、碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)和碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa，CRPA)3種類型，是近年來被廣泛關注的多重耐藥菌。全球的CRO感染形勢日益嚴峻，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和美國疾病預防控制中心均把CRO的危險級別確定為首要等級[1]，倡導實施積極、有效的CRO感染防控措施，保障患者安全。我國的CRO感染形勢亦不容樂觀，中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)十年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示， 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)耐藥率已超20%[2]。

2017年，WHO發(fā)布了《醫(yī)療機構CRE、CRAB和CRPA預防和控制指南》[3]，中國政府代表參加了WHO多重耐藥菌工作會議。為了遏制細菌耐藥，世界各國都在積極行動，為此，中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會、中華醫(yī)學會感染病學分會、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會、中國老年醫(yī)學學會感染管理質量控制分會、中華護理學會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會、國家醫(yī)院感染管理專業(yè)質控中心聯(lián)合編寫了《中國碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌(CRO)感染預防與控制技術指引》(下文簡稱《指引》)，并于2019年5月31日在第15屆上海國際醫(yī)院感染控制論壇暨第3屆東方耐藥與感染聯(lián)合會議上首次發(fā)布。本文對《指引》進行解讀，期望對醫(yī)院防控工作人員有所幫助。

1 集束化措施

CRO可以通過醫(yī)務人員的手、污染的器械和物體表面引起耐藥菌廣泛傳播[4]，給感染防控帶來很大的挑戰(zhàn)?！吨敢窂娬{，任何單獨一項防控措施均不足以阻斷CRO的院內傳播，執(zhí)行集束化(bundles)措施來阻斷耐藥菌在院內的傳播是極其重要的。此外，為保障集束化措施的有效實施，多部門協(xié)作機制對于醫(yī)療機構來說也是不可或缺的。

2 合理使用抗菌藥物

2.1 減少不合理抗菌藥物的使用

研究表明，碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用與CRKP感染的發(fā)生率密切相關[5]，且不合理使用容易誘導細菌耐藥及蔓延[6-7]。因此，《指引》提出要強化替加環(huán)素、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理，嚴格落實抗菌藥物分級和醫(yī)師處方權管理。

《指引》建議醫(yī)療機構優(yōu)化抗菌藥物品種、品規(guī)結構，鼓勵將青霉素類等既能控制感染又不容易誘導耐藥經(jīng)典抗菌藥物(如哌拉西林/他唑巴坦等)納入供應目錄。目前我國青霉素等經(jīng)典藥物的使用水平偏低，2019年3月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的9號令指出：應鼓勵規(guī)范使用并逐步提高其使用比例，達到或接近國際水平[8]。

杜絕使用不符合藥物代謝動力學/藥物效應動力學原理的藥物。

做好抗菌藥物應用管理工作并非易事，需要結合我國國情，促進多學科合作，充分發(fā)揮感染病學、感控、藥學和微生物學等臨床相關專業(yè)和部門的技術支撐作用。此外，還可以參考抗菌藥物管理項目(Antimicrobial Stewardship Programs，ASPs)[9]。

2.2 規(guī)范采集、送檢，正確解讀微生物檢測報告

《指引》指出，應選擇在抗菌藥物治療前采集標本，盡量采集無菌部位標本并正確解讀微生物報告，排除污染和定植，避免不必要的抗菌藥物使用。臨床采集的微生物檢測標本，應盡量及時處理。因此，各級醫(yī)療機構臨床微生物實驗室應建立具備24 h接收、處理微生物標本的能力。

2.3 CRO感染的治療原則

《指引》中詳細介紹了常見CRO感染抗菌藥物治療選擇推薦，本文不再贅述。特別值得注意的是，CRO的抗菌藥物治療時機必須是在已初步排除定植菌污染及感染灶中存在的伴隨菌之后。

3 手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法，可顯著降低CRO感染發(fā)生率，如流動水洗手池、非接觸式水龍頭、洗手液、干手設施、速干手消毒劑和相關圖示等措施均可降低CRO的定植率[10-12]。在正確的時機進行正確的手衛(wèi)生，營造良好的手衛(wèi)生文化。

研究表明，洗手池及其周圍環(huán)境污染嚴重[13]，是CRO的重要污染源。因此，醫(yī)療機構應重視診療區(qū)域內洗手池設置位置的清潔、消毒及其管理，宜有防噴濺措施，且不可做他用。在有CRO感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，宜對洗手池開展采樣，檢測CRO。如發(fā)現(xiàn)CRO污染，應及時進行徹底清潔、消毒，或者更換部件。

4 主動監(jiān)測

有癥狀的定植患者可成為潛在的傳染源，主動篩查的意義在于早期識別CRO定植患者，以便于及時采取隔離措施，降低傳播風險。WHO的指南建議，病區(qū)中一旦新檢出1例CRO，則需要對該病區(qū)所有的患者進行無癥狀的CRO定植篩查。然而，綜合考慮我國的實際國情，WHO的建議實施尚有難度。因此，《指引》提出：在暴發(fā)或流行期間，對病區(qū)內所有出入院患者及與感染患者密切接觸者進行主動篩查，不建議對感染病例的家屬和其所在病區(qū)內的醫(yī)務人員進行常規(guī)篩查。有條件的醫(yī)院，可以對特定的高風險人群(如接受器官移植的患者)進行常規(guī)的主動篩查[14]。

糞便是主動篩查的最佳標本，如果不易獲取，則取直腸拭子。如果患者既往明確有CRO感染，應再次篩查感染部位的標本。首次篩查陽性的患者，住院≤30 d的患者不需要再篩查；住院>30 d的，1個月篩查1次。首次篩查陰性者則需定期篩查，可每周或每2周篩查1次，也可1周篩查2次，醫(yī)療機構可根據(jù)暴發(fā)的嚴重程度自行決策。

5 接觸預防

與CRO 感染/定植者接觸的醫(yī)務人員、家屬和陪護人員均應正確執(zhí)行接觸預防措施，包括穿戴個人防護用品、設備專用、限制患者轉運和規(guī)范管理醫(yī)療廢物等[15-17]?！吨敢诽岢?，CRO 感染/定植者可通過家屬及陪護人員的間接接觸，引起 CRO 的廣泛傳播。因此，CRO的接觸預防不能僅限于醫(yī)務人員，還需要對家屬及陪護人員做好防控知識的宣教，并在探視/陪護期間限制活動范圍。

6 患者隔離

醫(yī)療機構應對所有CRO感染/定植者實施隔離,隔離不僅指物理空間屏障的建立,還應包括嚴格執(zhí)行隔離措施的行為[18]。

6.1 單間隔離

優(yōu)先考慮將CRO定植/感染者置于單人病房(最好有獨立的廁所)。如果單間數(shù)量不足應優(yōu)先考慮傳播風險大的患者(如大小便失禁、傷口持續(xù)有分泌物的患者)。

6.2 集中安置

當單人病房供不應求時，應對患者進行集中安置。將相同的CRO感染/定植者安置在同一病房或隔離區(qū)域，保證與其他患者有足夠的床間距。

6.3 隔離性床單元

床邊隔離的有效性存在爭議，在不得已的情況下，可對患者床單元進行隔離，保證與非感染患者的床間距(至少1.5 m)。同時不應將CRO感染/定植者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的易感患者安置在同一區(qū)域。

6.4 分組護理

對于隔離患者，應安排專門的護理工作人員，特別是在CRO患者增多或CRO感染暴發(fā)期間[19]。

7 環(huán)境清潔消毒

環(huán)境清潔消毒亦是控制醫(yī)院感染的基礎措施之一，規(guī)范、有效的環(huán)境清潔消毒，如何強調都不過分。醫(yī)療機構環(huán)境清潔消毒主要參照《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(WS/T 512—2016)[20]。

7.1 清潔消毒原則

切實做好CRO感染/定植者病房的日常清潔與消毒，尤其要關注高頻接觸的表面；暴發(fā)期間，應加強整個病區(qū)的環(huán)境清潔與消毒工作。

做好終末清潔與消毒，必要時在常規(guī)清潔與消毒的基礎上，增加紫外線照射、過氧化氫氣霧消毒等措施[21]。

執(zhí)行“清潔單元”的原則，對使用過或有污染的清潔工具，推薦采用機械清洗、熱力消毒、機械干燥、裝箱備用的處置方式。清潔工具(抹布、地巾等)進行顏色編碼,分區(qū)域使用。

由于環(huán)境清潔消毒工作很大一部分由保潔人員完成，醫(yī)療機構的保潔人員通常流動性大、文化程度不高，因此，為保證環(huán)境清潔與消毒的規(guī)范和有效，《指引》指出，不僅要開展全體醫(yī)務人員業(yè)務培訓，還應加強對保潔人員的業(yè)務指導與培訓，強化對環(huán)境清潔與消毒的執(zhí)行力。

7.2 日常的清潔與消毒

有明顯污染的情況下，應先去污，再實施消毒；沒有明顯污染的可直接進行擦拭消毒，推薦采用清潔-消毒“一步法”產品[22]，如一次性消毒濕巾。

應有序進行清潔與消毒流程，應先安排非隔離的病房或區(qū)域，后安排隔離病房與區(qū)域。

隔離病房與區(qū)域的日常清潔與消毒頻率每日不得少于2次。高頻接觸的表面可每隔4 h進行1次清潔消毒。發(fā)現(xiàn)污染時應及時清潔。保持病房環(huán)境清潔、干燥。

在實施CRO隔離病房清潔與消毒措施時，應做好個人防護。

7.3 終末清潔與消毒

病區(qū)終末清潔與消毒的順序依次是空調通風系統(tǒng)、患者居住區(qū)域、衛(wèi)生間。應先清除物品，然后由上而下、由輕污染到重污染、由里到外有序進行。

可采用含有效氯或具有同等消毒作用的消毒溶液進行擦拭消毒[23]。

CRO感染/定植者隔離病房內醫(yī)療衛(wèi)生用品應徹底清潔與消毒。

應更換CRO感染/定植者床邊的隔簾，表面有可見污染時應徹底清除。更換所有床上織物[24]，推薦使用可擦拭消毒或壓力蒸汽消毒的寢具(如床墊、棉被、枕芯等)。

7.4 清潔質量的監(jiān)測與反饋

醫(yī)療機構應開展清潔和消毒質量的監(jiān)測，現(xiàn)場觀察醫(yī)務人員和保潔人員清潔與消毒程序、流程，并及時糾正不規(guī)范使用清潔工具和不當清潔行為[25]。有條件的醫(yī)療機構，可選擇感官審視及熒光凝膠標記、腺嘌呤核苷三磷酸、微生物學等檢測技術，有計劃、定期和不定期地開展清潔質量的監(jiān)測，并及時將檢測結果反饋給相關科室與人員。

8 結語

《指引》的發(fā)布，使我國多重耐藥菌防控工作有了更加明確的目標和依據(jù)，同時也與國際接軌，與WHO《醫(yī)療機構CRE、CRAB和CRPA預防和控制指南》相呼應，參與全球遏制耐藥行動，使我國多重耐藥菌防控工作更上一個層次。