陳璟，何軍

主動脈夾層（AD）是指由于各種原因造成主動脈內(nèi)膜撕裂，血液通過撕裂的內(nèi)膜破口進入主動脈壁內(nèi)從而使正常的主動脈壁分離形成真假兩個腔道，引起一系列癥狀如胸痛、暈厥以及臟器灌注不良甚至迅速導致死亡的一種心血管疾病[1]，特點為發(fā)病突然、病情進展迅速、臨床表現(xiàn)多樣、誤診率及死亡率較高。38%的患者在初次就診時易被誤診，28%的患者靠尸檢明確診斷[2]。AD平均年發(fā)病率為6/10萬，男性多于女性，如不及時治療，在發(fā)病的24 h內(nèi)死亡率以每小時1%的速度增長，48 h內(nèi)死亡率可高達36%～71%[3]。由于人口老齡化和高血壓發(fā)病率的逐漸升高，AD發(fā)生率呈上升趨勢[4]。盡管影像學技術的發(fā)展顯著提高了AD的臨床診斷和治療水平，但其住院死亡率仍超過20%[5]。因此，積極探討AD患者死亡的相關因素，在臨床管理中盡力避免或糾正，對降低其死亡率有重要意義。本研究將通過分析752例住院AD患者的治療方式、住院轉(zhuǎn)歸、死亡率及其影響因素，明確患者住院死亡的危險因素，以進一步優(yōu)化AD管理、提高存活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年1月—2017年12月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院住院治療的AD患者752例。符合歐洲心臟病學會主動脈疾病診治指南中AD的診斷標準[6]，患者均進行影像學檢查，包括超聲心動圖（UCG）、計算機斷層掃描血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）或數(shù)字減影血管造影（DSA），確診依據(jù)為發(fā)現(xiàn)剝離的內(nèi)膜片或主動脈被分離為真假兩個腔道。納入標準：通過病案檢索系統(tǒng)，檢索出主要診斷為AD的病歷資料。排除標準：病歷資料信息不完整、診斷為主動脈瘤、主動脈壁內(nèi)血腫患者。

1.2 研究方法 （1）AD患者收住科室變化趨勢分析：不論患者首次就診科室為心內(nèi)科、心胸外科、急診科，還是其他科室，住院科室的確定均以出院科室為準。（2）根據(jù)Stanford分型法[5]將AD患者分為A型237例和B型515例，分析各型患者的治療方式（單純內(nèi)科藥物治療為內(nèi)科治療，藥物治療的同時實施手術為手術治療）及住院轉(zhuǎn)歸（院內(nèi)死亡與否）。（3）依據(jù)患者入院先后順序分為1組（2000—2008年）196例和2組（2009—2017年）556例，觀察兩組治療方式、院內(nèi)死亡率、院內(nèi)感染發(fā)生率的變化。（4）根據(jù)患者住院轉(zhuǎn)歸分為死亡組（104例）和存活組（648例），收集患者的一般情況（性別、年齡、吸煙史、飲酒史、住院天數(shù)）和臨床資料（臨床癥狀、生命體征、合并癥、并發(fā)癥、影像學和實驗室檢查）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x± s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討AD患者死亡的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AD患者收住科室變化趨勢 752例患者中，內(nèi)科收住65例（8.64%），外科收住687例（91.36%）?；颊呖倲?shù)與外科收住患者數(shù)均逐年增多，且二者增長趨勢一致，內(nèi)科收住患者數(shù)一直維持在年均不足10例，詳見圖1。

2.2 治療方式與住院轉(zhuǎn)歸 752例患者中內(nèi)科治療者253例（33.64%），手術治療者499例（66.36%）；手術治療方式包括主動脈腔內(nèi)隔絕術（EVAR）417例（83.57%）、外科開胸手術43例（8.62%）和雜交手術39例（7.81%）。住院期間共死亡104例，院內(nèi)死亡率為13.83%。A型AD患者治療方式與B型比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。A型AD患者死亡率高于B型，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，見表1）。

2.3 1組和2組診治情況 1組內(nèi)科治療比例、院內(nèi)死亡率、A型AD患者死亡率高于2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組B型AD患者死亡率和院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 AD患者住院死亡影響因素的單因素分析 兩組高血壓比例、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、A型比例、院內(nèi)感染發(fā)生率、心包積液發(fā)生率、急性腎衰竭發(fā)生率、血糖、白細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)、血小板計數(shù)、手術治療比例、住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組男性比例、年齡、吸煙史比例、胸腔積液發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

圖1 2000—2017年內(nèi)外科收住患者數(shù)量變化趨勢Figure 1 Trend of the number of aortic dissection patients admitted to medical or surgery department during 2000—2017

表1 不同分型AD患者治療方式、住院轉(zhuǎn)歸比較〔n（%）〕Table 1 Treatments options and outcomes in type A and type B aortic dissection patients

表2 1組和2組診治情況〔n（%）〕Table 2 Diagnosis and treatment in aortic dissection patients treated in 2000—2008 and those treated in 2009—2017

2.5 AD患者住院死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析 以住院轉(zhuǎn)歸（0=存活，1=死亡）為因變量，以P＜0.05的指標心率（賦值：連續(xù)變量）、住院天數(shù)（賦值：連續(xù)變量）、平均動脈壓（賦值：連續(xù)變量）、白細胞計數(shù)（賦值：連續(xù)變量）、血小板計數(shù)（賦值：連續(xù)變量）、治療方式（賦值：1=內(nèi)科治療，2=手術治療）、AD分型（賦值：1=A型，2=B型）、院內(nèi)感染（賦值：0=否，1=是）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，A型、心率增快、白細胞計數(shù)增高、院內(nèi)感染是AD患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素（P＜0.05），住院天數(shù)長、手術治療、平均動脈壓高、血小板計數(shù)高是AD患者院內(nèi)死亡的保護因素（P＜0.05，見表4）。心率平均每增加8次/min，死亡風險增加2.6%；白細胞計數(shù)平均每增加2.47×109/L，死亡風險增加11.2%。見表5。

3 討論

EVAR出現(xiàn)之前，AD治療主要以內(nèi)科藥物及外科開胸手術為主，以防止主動脈繼續(xù)撕裂、保證終末器官的有效灌注[7]。國際急性主動脈夾層登記（IARD）數(shù)據(jù)顯示，外科開胸手術治療AD院內(nèi)死亡率接近30%[8]， 而 EVAR 治 療 AD 院 內(nèi) 死 亡 率 約 10%，EVAR較傳統(tǒng)開放性手術治療AD死亡率明顯降低[9]。NIENABER等[10]分析了多個注冊中心的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)B型AD行EVAR治療者院內(nèi)死亡率為7%，選擇開胸手術者院內(nèi)死亡率為32%。有研究報道，外科手術可使急性A型AD患者1個月內(nèi)死亡率由90%降至30%[11]。這些研究數(shù)據(jù)充分顯示了手術治療在提高AD患者生存率中的重要作用。目前國內(nèi)關于AD的大樣本、前瞻性臨床研究較少。近年，隨著我院胸痛中心的成立和心血管重癥管理水平的提高，對越來越多的AD患者施行了EVAR，但有關EVAR的廣泛應用對本地區(qū)AD患者住院死亡率的影響如何，尚無較大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)，也無觀察期10年以上的研究報道。本研究分析總結了18年來我院AD患者住院轉(zhuǎn)歸的影響因素和診療策略變遷，為今后進一步優(yōu)化AD管理和我院醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設提供了數(shù)據(jù)支持。

表3 AD患者住院死亡影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of factors possibly associated with in-hospital mortality in aortic dissection patients

表4 AD患者院內(nèi)死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors possibly associated with in-hospital mortality in aortic dissection patients

表5 心率及白細胞計數(shù)四分位法分析Table 5 Quartile analysis for heart rate and white blood cell count in aortic dissection patients

本研究中A型AD患者死亡率高于B型。A型AD病變復雜，易合并心包填塞等嚴重并發(fā)癥，死亡風險極高，手術治療是降低死亡率的關鍵[12]。只要無手術禁忌證，對A型AD患者積極施于開胸術或雜交術是非常必要的。EVAR和雜交手術的積極開展促使本研究AD院內(nèi)死亡率低于文獻報道[5，13]。其原因主要與AD診治能力提高有關，另一個可能的原因是，少數(shù)危重患者因宗教信仰而放棄治療自動出院，雖計入院內(nèi)存活組，但這部分患者院外死亡的可能極大，由此導致本研究院內(nèi)死亡率低于文獻報道。

本研究結果顯示，1組內(nèi)科治療比例、A型AD患者病死率、院內(nèi)病死率高于2組，其原因可能為在2009年以前，本院AD治療仍以內(nèi)科藥物治療為主，開展EVAR條件及技術尚不成熟，手術治療主要以外科開胸手術為主，在A型AD患者中開展EVAR技術不成熟，且A型AD患者入院時常病情重，夾層累及范圍廣或夾層累及不同部位血管導致多臟器缺血，并發(fā)多種合并癥、并發(fā)癥，缺乏手術時機，故A型AD患者死亡率及院內(nèi)死亡率均高于2009年以后。

筆者分析發(fā)現(xiàn)，A型是AD院內(nèi)死亡的獨立危險因素（P＜0.05，OR＞1），A型AD院內(nèi)死亡率約是B型的4倍，與IRAD研究結果相符[14]。原因可能為A型AD多累及升主動脈或主動脈弓甚至主動脈全程，病變累及范圍廣，手術治療難度大，一旦夾層破裂，累及主動脈弓及其各分支血管，可導致腦動脈供血不足；相當一部分會破入心包出現(xiàn)大量心包積液、心包填塞，短時間內(nèi)會因循環(huán)衰竭導致死亡。本研究顯示手術治療是AD的保護因素（P＜0.05，OR＜1），與國內(nèi)報道一致[15]。心率增快是院內(nèi)死亡的獨立危險因素（P＜0.05，OR＞1），研究顯示基礎心率每增加8次/min，死亡風險增加2.6%。心率增快與疼痛、精神緊張、交感神經(jīng)興奮性增加、血流動力學不穩(wěn)定有關?；A心率增快預示患者病情危重，循環(huán)障礙或衰竭。白細胞計數(shù)增多是AD院內(nèi)死亡的另一個獨立危險因素（P＜0.05，OR＞1），白細胞計數(shù)每增加2.47×109/L，死亡風險增加11.2%。因為炎癥是AD發(fā)病的重要機制，白細胞是最為敏感和直接的炎癥指標[16]。AD急性起病后，主動脈壁病變部位的機械損傷能夠刺激中性粒細胞趨化因子以及粒細胞集落刺激因子的表達，從而促使中性粒細胞遷徙，大量中性粒細胞在夾層血管壁聚集，白介素-6（IL-6）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）等炎性因子被釋放，炎性因子增強了急性AD發(fā)生后的外膜炎性反應，導致了AD的進一步剝離和夾層破裂[17-18]。WEN等[19]也發(fā)現(xiàn)入院時白細胞計數(shù)越高，死亡風險越高，本研究結論與之一致。經(jīng)筆者分析，院內(nèi)感染也是AD住院死亡風險增加的獨立危險因素，發(fā)生院內(nèi)感染后死亡風險幾乎增加8倍。院內(nèi)感染易發(fā)生于年齡大、合并基礎疾病較多的患者，一旦發(fā)生院內(nèi)感染，會導致原有的AD病情加重和全身代謝紊亂，重癥感染甚至可能導致感染性休克、呼吸衰竭、心臟衰竭或多臟器功能衰竭，而極大地增加死亡風險。

18年來本院AD患者院內(nèi)死亡率顯著下降，手術治療是AD的有效治療選擇，也是死亡率降低的最主要原因。A型AD、入院時心率增快、白細胞計數(shù)增多、院內(nèi)感染是AD院內(nèi)死亡的獨立危險因素。全面、動態(tài)地評估AD患者的基礎疾病、合并癥、并發(fā)癥及其死亡風險，積極實施以EVAR術為主的個體化治療，有利于提高患者生存率、改善疾病預后。

本文無利益沖突。