劉春齊 吳 東 尹 瑩 方錦標 劉苑婷 萬小云

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關系著千家萬戶的切身利益，是基本且重大的民生問題。我國已明確提出推進健康中國建設，將人民健康提升到戰(zhàn)略高度。由于資源分布不均勻，以致我國各地衛(wèi)生技術水平參差不齊，許多落后地區(qū)面臨醫(yī)療技術水平嚴重不足，制度管理不規(guī)范、技術人員素質偏低、流程陳舊等問題，限制著人民健康的提升，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛和群體性醫(yī)療事件，嚴重地困擾醫(yī)務工作者、醫(yī)院管理層和衛(wèi)生行政部門。

1 研究背景

心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是挽救心跳呼吸驟停患者的核心手段，其相關技能包括CPR技能、不同情景的CPR、電除顫、氣道管理、搶救藥物的應用、團隊醫(yī)護合作、惡性心電圖的識別、急危重患者的早期識別并有效溝通。據(jù)統(tǒng)計，院前和院內心跳呼吸驟停在傳統(tǒng)CPR下的成功率依然很低，院前為10%，院內為15%～20%[1-4]，因CPR相關的搶救技能或者流程不足而導致患者死亡往往會成為醫(yī)患關系惡化的主要原因，處置不當甚至會引發(fā)嚴重的群體性醫(yī)療事件。可除顫心律、CPR持續(xù)時間≤15min、腎上腺素使用劑量≤5mg是CPR預后的有利因素，有研究已證實了CPR培訓的重要性[5-6]。因此，開展CPR培訓可成為有效防范醫(yī)療糾紛的因素之一。

2012年～2014年，廣州市番禺區(qū)的醫(yī)療糾紛共計267件，因CPR相關技能搶救不足而引發(fā)的醫(yī)療糾紛占19.1%，院內CPR搶救成功率僅8.3%。為此，本研究從宏觀層面引入以問題為導向的學習(problem-based learning,PBL)教學理念，深入分析51件相關醫(yī)療糾紛，確定主要問題，由番禺區(qū)衛(wèi)生健康局(以下簡稱“衛(wèi)健局”)主導，借助中山大學附屬醫(yī)院的醫(yī)療教學力量，對番禺區(qū)45歲以下的中青年醫(yī)務人員(5 307名)進行CPR相關技能培訓考核，以觀察相關醫(yī)療糾紛的改善情況。2012年～2018年番禺區(qū)醫(yī)療糾紛情況及開展CPR技能培訓的效果見表1和表2。

2 資料和方法

2.1 一般資料

番禺區(qū)有公立醫(yī)院28家，其中三級醫(yī)院3家，二級醫(yī)院7家，一級醫(yī)院5家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心13家。門急診總量1 333.8萬人次，總住院病人22.7萬人次，醫(yī)務人員總數(shù)9 000人，納入全區(qū)培訓考核的醫(yī)務人員5 307人。根據(jù)風險情況，劃分為高風險科室、中風險科室和低風險科室。低風險科室指藥劑、檢驗、影像科、技術部門等輔助科室，高風險科室(成人)指急診科、呼吸內科、胸心外科、心血管內科、感染科，高風險科室(兒童)指兒科相關專業(yè)，中風險科室指除上述科室外的其他科室。2015年～2018年各類科室CPR相關技能培訓考核推進情況見表3。

表1 2012年～2018年番禺轄區(qū)內醫(yī)療糾紛原因匯總分析一覽表

表2 干預前后CPR相關技能搶救成功率和相關醫(yī)療糾紛發(fā)生率改善情況

表3 2015年～2018年各?？艭PR相關技能培訓考核推進情況

2.2 相關概念界定

番禺區(qū)衛(wèi)健局組織專家對轄區(qū)內公立醫(yī)療機構內醫(yī)療糾紛調查取證、原因匯總分析，將因CPR相關技能搶救不足而引發(fā)的醫(yī)療糾紛定義為相關醫(yī)療糾紛，見表1。

由番禺區(qū)公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心救治的院內心搏驟停病例，不包括重癥醫(yī)學科和院外心跳驟?；颊?，自主循環(huán)恢復被認為是搶救成功。

CPR相關技能搶救成功率(非ICU，院內)是指發(fā)生于番禺區(qū)公立醫(yī)療機構內，不含重癥醫(yī)學科所出現(xiàn)的心搏驟?；颊?，進行CPR相關技能搶救成功案例的百分比；相關醫(yī)療糾紛發(fā)生率(非ICU，院內)是指發(fā)生于番禺區(qū)公立醫(yī)療機構內(不含重癥醫(yī)學科)，CPR相關技能搶救不足而引發(fā)的醫(yī)療糾紛案例占所有CPR相關技能搶救案例的百分比。

2.3 干預措施

2015年初，番禺區(qū)衛(wèi)健局組織專家對2012年～2014年轄區(qū)內公立醫(yī)療機構的267例醫(yī)療糾紛進行原因匯總分析，相關醫(yī)療糾紛占19.1%，根據(jù)患者家屬、目擊者和參與搶救工作人員評價，投訴點主要集中在：醫(yī)務人員不知所措、搶救場面混亂、技能不熟練，對搶救儀器生疏、指揮者因茫然而不斷請示主任、對病情把握不準確、醫(yī)務人員互相指責推諉等。專家組確立了直接原因是CPR搶救不當和對急危重患者的識別不足，根本原因是醫(yī)務人員CPR相關性技能的不足，經討論后確定需要在以下方面進行多節(jié)點階梯式培訓干預，包括CPR技能、不同情景的CPR、電除顫、氣道管理、搶救藥物的應用、團隊醫(yī)護合作、惡性心電圖的識別、急危重患者的早期識別并有效溝通。

2015年開始，番禺區(qū)衛(wèi)健局與中山大學附屬第一醫(yī)院共建醫(yī)教聯(lián)盟，借助中山大學附屬第一醫(yī)院的強大醫(yī)療教學力量，先為區(qū)域培養(yǎng)出一支90名“三基”師資隊伍，在中山大學附屬第一醫(yī)院專家團隊的幫扶指導下，按進度推進，見表3。改醫(yī)療技術幫扶為醫(yī)學人才建設幫扶，改輸血模式幫扶為造血模式幫扶。

2015年1月，番禺區(qū)衛(wèi)健局制定了《番禺區(qū)“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法(試行)》，明確了考核成績與個人職稱聘任、年度評先評優(yōu)掛鉤；設定了各醫(yī)院考核通過率，對未達標的醫(yī)院進行通報批評，對因組織不當造成合格率低(合格率<90.0%)的醫(yī)院追究領導責任。建立區(qū)-院兩級領導小組：包括區(qū)級教案設計小組、培訓執(zhí)行小組、考核小組、評估反饋小組和臨床數(shù)據(jù)收集與分析小組，衛(wèi)健局領導擔任督導小組，中山大學附屬第一醫(yī)院提供技術支撐。

整合區(qū)域內管理教學資源，構建出區(qū)衛(wèi)健局-區(qū)繼續(xù)教育中心-各公立醫(yī)療機構一體化交叉培訓考核模式。區(qū)衛(wèi)健局負責監(jiān)督，區(qū)繼續(xù)教育中心負責組織師資交叉考核，各公立醫(yī)療機構負責落實培訓。區(qū)衛(wèi)健局對急危重救治能力動態(tài)監(jiān)控，反饋給師資組，進行教學內容的矯正。為了醫(yī)學人才的可持續(xù)發(fā)展，區(qū)衛(wèi)健局梯隊式地對師資進行遴選補充，至2018年已經有300余名的師資力量。

2.4 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 17.0，對各?？瓶偪己?技能)、CPR相關技能首次考核通過率、CPR相關技能搶救成功率(非ICU，院內)、相關醫(yī)療糾紛發(fā)生率(非ICU，院內)進行不同年份間的卡方檢驗，并進行趨勢檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

2015年開始，區(qū)域協(xié)同CPR技術培訓后，各?？瓶偪己送ㄟ^率(技能)、CPR相關技能首次考核通過率、CPR相關技能搶救成功率和相關醫(yī)療糾紛發(fā)生率等指標均得到了明顯改善。各?？瓶偪己送ㄟ^率(技能)由2012年～2014年的不足40.0%，提升至100.0%(P<0.001)；CPR相關技能首次考核通過率由2012年～2014年的不足40%提升至>91.0%(P<0.001)，見表4。CPR相關技能搶救成功率(非ICU，院內)由2014年的8.3%提升至2018年的69.4%，且近4年呈現(xiàn)逐年增長趨勢(P<0.001)；相關醫(yī)療糾紛發(fā)生率(非ICU，院內)呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢，由2014年的6.1%逐年下降至2018年的0.2%(P<0.001)，見表2。相關醫(yī)療糾紛案例數(shù)在高風險科室、中風險科室和低風險科室均得到了很好的控制，到2018年，僅中風險科室出現(xiàn)了1例相關醫(yī)療糾紛案例，見表5；CPR技術培訓后為區(qū)域培養(yǎng)了300余名的師資力量，見表2。

表4 各?？艭PR相關技能基線情況和年度評估情況(%)

表5 2012年～2018年相關醫(yī)療糾紛案例風險科室分布情況

4 討論

近年來，中國的醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)療糾紛出現(xiàn)發(fā)生的頻率逐年增高、賠償?shù)慕痤~逐年增大、處理的難度較大等特點。醫(yī)患矛盾不斷凸顯不僅干擾醫(yī)療秩序，也影響了社會穩(wěn)定。國內許多地區(qū)，醫(yī)療資源分布不平衡，醫(yī)療技術水平參差不齊，缺乏有效的繼續(xù)教育，醫(yī)院臨床帶教意識的薄弱，嚴重制約著中青年醫(yī)學人才的成長，久而久之，導致急危重救治能力的下降，影響了地區(qū)醫(yī)療質量和安全。高校附屬醫(yī)院，具備完善的高質量人才梯隊、良好的教學環(huán)境和人才成長的良好氛圍，而相對于許多非教學醫(yī)院，情況就不是那么理想，雖然醫(yī)改資金下沉基層，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在硬件方面得到明顯改善，場地、設備、儀器、藥物配置等短板得以解決，但同時也暴露出醫(yī)療技術水平低下，醫(yī)療技術人才無法有效培養(yǎng)，嚴重地限制著醫(yī)療質量的提升，讓防范醫(yī)療風險舉步維艱。

2014年前，番禺區(qū)CPR搶救成功率不足10.0%，由此引起的直接醫(yī)療糾紛10例～22例，這些嚴重地困擾著醫(yī)務人員和醫(yī)療管理層，不斷惡化的醫(yī)患關系使醫(yī)療環(huán)境非常緊張。許多單位存在缺乏CPR相關技能培訓師資、院內培訓難以落實、培訓質量難以保障等諸多問題。

考慮到院內醫(yī)務人員內部培訓難以推進和培訓流于形式的問題，番禺區(qū)衛(wèi)健局從政府的層面予以干預，設立以衛(wèi)健局局長為組長的領導小組，出臺“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法，搭建“局-院”兩級管理架構，建立區(qū)衛(wèi)健局監(jiān)管、區(qū)繼續(xù)教育中心實施、區(qū)域三基師資交叉的考核體系。區(qū)衛(wèi)健局的行政干預規(guī)定各單位醫(yī)務人員考核成績與院長績效掛鉤，讓各單位有了推進培訓考核的政策依據(jù)；“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法讓45歲以下的醫(yī)務人員“必須考核通過”有了制度保障，“局-院”兩級管理架構給各單位構建“院-科”兩級管理架構提供了思路保障，交叉考核體系為各單位培訓質量的有效落實搭建了必須性。

為了解決CPR相關技能培訓師資的培養(yǎng)問題，中山大學附屬第一醫(yī)院為番禺區(qū)培養(yǎng)了一支適合本區(qū)域的CPR相關技能培訓師資隊伍，每年由這支師資隊伍完成了全區(qū)5 307名醫(yī)務人員的培訓和單位間交叉考核工作。

這種區(qū)衛(wèi)健局主導區(qū)域協(xié)同的培訓模式更能適合番禺區(qū)的醫(yī)療特點，可以有效地解決上述的難點。2012年～2014年番禺區(qū)的醫(yī)務人員考核通過率不足40.0%。2015年干預后，5 307名醫(yī)務人員CPR相關技能年度初次考核通過率均高于90.0%。

CPR相關技能搶救成功率，受很多因素影響，包括疾病本身、搶救干預時間、搶救技能、藥物處理、團隊合作、早期識別早期干預、流程、致病誘因等，考慮到重癥醫(yī)學科的患者特殊性，病情復雜，故選取指標時，剔除了這部分患者，而院外的患者因搶救干預時間的不確定性，也剔除了這部分患者。本研究中，利用4年的時間，多節(jié)點階梯式推進，對影響CPR搶救成功率的上述因素進行全面干預，CPR相關技能搶救成功率(非ICU，院內)由2014年的8.3%提升至2018年的69.4%。

醫(yī)療糾紛產生的原因復雜多樣，受影響因素較多，與溝通、服務態(tài)度、誤診漏診、并發(fā)癥、藥物不良反應、診療效果、非醫(yī)療因素等眾多因素有關，本研究選取了相關醫(yī)療糾紛為最終觀察指標，主要是因為整個CPR搶救過程中，多數(shù)患者家屬可以目睹整個搶救過程，他們往往更關注搶救本身和搶救質量，而忽略其他非醫(yī)療因素的影響。本研究中，隨著醫(yī)務人員搶救水平的提升和搶救成功率的提高，相關醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率(非ICU，院內)均出現(xiàn)了逐年下降的趨勢，發(fā)生例數(shù)由2014年的22例降至2018年的1例，發(fā)生率由2014年的6.1%降至0.2%。

綜上所述，構建了政府主導區(qū)域多節(jié)點階梯式協(xié)同CPR培訓模式，實現(xiàn)了醫(yī)務人員CPR相關技能的提高，有效提高了院內CPR相關技能搶救成功率(非ICU)，明顯降低了相關療糾紛發(fā)生率(院內、非ICU)，為改善區(qū)域醫(yī)療糾紛緊張局面和降低相關醫(yī)療糾紛提供了一種切實有效的途徑。