文 李麗紅

日常工作中，小兒眼科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到有部分家長(zhǎng)“迷信”電腦驗(yàn)光結(jié)果，認(rèn)為其先進(jìn)、準(zhǔn)確、客觀，對(duì)于醫(yī)生開(kāi)具的配鏡處方不屑一顧，仍按照電腦驗(yàn)光結(jié)果給孩子配鏡，當(dāng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)孩子眼睛的情況已出現(xiàn)較大問(wèn)題時(shí)卻悔不當(dāng)初；而有部分綜合醫(yī)院的眼科醫(yī)生則嚴(yán)格追求循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，按照電腦驗(yàn)光的結(jié)果給兒童配鏡，驗(yàn)配結(jié)果卻讓人大跌眼鏡。這兩類情況不僅影響了孩子眼睛的正常發(fā)育，還造成了所配眼鏡的浪費(fèi)。由此可見(jiàn)，驗(yàn)光配鏡處方的合理應(yīng)用，特別是對(duì)屈光不正的兒童來(lái)說(shuō)，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。那么，應(yīng)該怎樣給出屈光不正兒童合適的配鏡處方呢？

1 正確認(rèn)識(shí)電腦驗(yàn)光數(shù)據(jù)

電腦驗(yàn)光儀能快速測(cè)出屈光度數(shù)的大致情況，在成年人的眼病診療中，需快速鑒別患者屈光狀態(tài)與眼病導(dǎo)致的視力下降之間的關(guān)系，或驗(yàn)光師面臨大量需驗(yàn)光的人員時(shí)，為提高工作效率，可以優(yōu)先使用電腦驗(yàn)光數(shù)據(jù)作為參考。

但電腦驗(yàn)光數(shù)據(jù)并不能作為最終的配鏡處方。電腦驗(yàn)光后，還需進(jìn)行插片后的主觀視力檢查、通過(guò)綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行紅綠測(cè)試、雙眼平衡等檢查來(lái)判斷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。屈光不正的兒童，特別是存在中高度的遠(yuǎn)視、散光、屈光參差等問(wèn)題的兒童，往往會(huì)伴有弱視、斜視、雙眼視異常，此外，在日常工作中經(jīng)常會(huì)遇到有部分孩子根本不會(huì)認(rèn)視力表或者不愿意配合進(jìn)行綜合驗(yàn)光儀檢查。因此，如果單純以電腦驗(yàn)光數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)配鏡存在極大的不準(zhǔn)確性。

兒童青少年的睫狀肌調(diào)節(jié)力強(qiáng)，年齡越小調(diào)節(jié)越強(qiáng)、距離越近所用調(diào)節(jié)越多。而電腦驗(yàn)光有近感輻輳的影響，往往會(huì)出現(xiàn)測(cè)出的近視度數(shù)偏高，遠(yuǎn)視度數(shù)偏低的情況。即使散瞳以后，因?yàn)槭Ｓ嗾{(diào)節(jié)的影響也不可避免地存在上述差異。迄今為止，還沒(méi)有一種散瞳藥能達(dá)到絕對(duì)的睫狀肌麻痹，即使用最強(qiáng)的1%阿托品眼藥，仍然會(huì)有一定程度的剩余調(diào)節(jié)。因此，兒童青少年不宜用電腦驗(yàn)光，更不能根據(jù)電腦驗(yàn)光的結(jié)果配鏡。

視光門診為屈光不正檢查者配戴矯正眼鏡需要兼顧其3方面需求：最清晰的視力、最舒服的感覺(jué)、最持久的閱讀。因此，在驗(yàn)光測(cè)試過(guò)程中，檢查者會(huì)不同程度地依賴于被檢者的自我視覺(jué)反應(yīng)來(lái)確定配鏡處方。這個(gè)過(guò)程是檢查者與被檢者在問(wèn)與答的合作中進(jìn)行的。因此，需要被檢者有很好的主觀判斷能力才能完成檢查，只有被檢者最終的滿意才算是驗(yàn)光配鏡成功。否則，常常會(huì)給戴鏡者帶來(lái)困擾而被拒絕使用。

2 正確的兒童驗(yàn)光配鏡方法

一副合格的眼鏡對(duì)斜視、弱視的矯治效果起著關(guān)鍵性的作用，眼鏡是斜視、弱視患兒的一劑“光學(xué)藥物”。因此，驗(yàn)光配鏡的要求與成人有一定的差異。

2.1 以客觀驗(yàn)光（即視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光）為主

檢影驗(yàn)光方法的優(yōu)點(diǎn)在于準(zhǔn)確、客觀、可靠，特別是對(duì)文盲、年幼或年老的被檢者更顯優(yōu)越性。這種方法對(duì)技術(shù)要求較高，需要檢查者有良好的職業(yè)素養(yǎng)。小兒眼科中，因?yàn)閮和暮献骷氨磉_(dá)能力有限，以檢影驗(yàn)光為首選。

2.2 睫狀肌麻痹（散瞳）

兒童驗(yàn)光中存在眼調(diào)節(jié)力的干擾，并且年齡越小調(diào)節(jié)力越強(qiáng)。調(diào)節(jié)作用存在時(shí)，檢影驗(yàn)光的結(jié)果不能代表處于調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)的眼屈光狀況。因此，為排除調(diào)節(jié)的影響，在驗(yàn)光前使用睫狀肌麻痹劑使瞳孔散大，在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下檢影驗(yàn)光，這種驗(yàn)光方法稱為散瞳驗(yàn)光。至于睫狀肌麻痹劑的選擇，按相關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行即可。使用前要告知家長(zhǎng)各種散瞳藥的藥物反應(yīng)結(jié)果，以便錯(cuò)開(kāi)上學(xué)時(shí)間，合理安排散瞳驗(yàn)光時(shí)間。

3 兒童驗(yàn)光配鏡處方原則

3.1 斜視配鏡原則

a.內(nèi)斜：正球鏡片全矯，負(fù)球鏡片給矯正至1.0所需要的最低度數(shù)（無(wú)弱視者）；

b.外斜：如兒童度數(shù)僅有＋2.00DS～＋3.00DS，正球鏡片可酌情不給；如＞＋3.00DS，正球鏡片可酌情少給，負(fù)球鏡則應(yīng)給足。

c.雙光眼鏡：由于集合過(guò)強(qiáng)引起的內(nèi)斜視，如果戴矯正鏡片后看遠(yuǎn)正位，看近有內(nèi)斜（高AC/A者），可在看近時(shí)在原鏡片上加＋2.00DS～＋3.00DS（即下加光），使其看近看遠(yuǎn)均正位。

d.小度數(shù)斜視：正常配鏡要求雙側(cè)鏡片的光學(xué)中心與配戴者的瞳孔中心相對(duì)應(yīng)，否則將產(chǎn)生三棱鏡效果，增加配戴者眼外肌的負(fù)擔(dān)，干擾配戴者的雙眼視。對(duì)于有小度數(shù)斜視的配戴者則可以利用鏡片像移產(chǎn)生的棱鏡效應(yīng)來(lái)達(dá)到配戴三棱鏡的效果。另外，有的小度數(shù)不適合手術(shù)矯治的斜視，除了常規(guī)的屈光不正矯正眼鏡外，還可以配戴三棱鏡，三棱鏡的尖端指向斜視方向，目前較為適用的就是壓貼三棱鏡。

3.2 兒童遠(yuǎn)視眼的配鏡處方原則

a.6歲以下的兒童，輕度遠(yuǎn)視是生理性的，如果視力好，一般不需要處理，定期復(fù)查即可。如果有內(nèi)斜，度數(shù)較小也應(yīng)矯正。對(duì)于學(xué)齡兒童，因?yàn)樽x書寫字都要緊張地使用調(diào)節(jié)，容易產(chǎn)生視疲勞或調(diào)節(jié)性近視，所以，即使度數(shù)較低也建議作業(yè)時(shí)戴眼鏡。如果遠(yuǎn)近視力都不好，在排除其他眼部疾病后，可能與調(diào)節(jié)力不足有關(guān)，需戴眼鏡矯治。

b.單純遠(yuǎn)視眼矯正視力可達(dá)正常，按驗(yàn)光結(jié)果，以最佳視力而又不引起視疲勞的度數(shù)配鏡，一般留2.00DS。

案例1：5歲，視力：OU：0.8。

驗(yàn)光結(jié)果：

OD：+4.00D=1.0

OS：+4.00D=1.0

處方：

OD：+2.00D

OS：+2.00D

半年后復(fù)查，雙眼戴鏡和裸眼視力均為1.0。

案例2：4歲，視力：OU：0.8。

驗(yàn)光結(jié)果：

OD：+1.50D=0.8

OS：+2.00D=0.8

處方：暫不配鏡，半年復(fù)查一次，觀察視力變化。

c.遠(yuǎn)視合并弱視：沒(méi)有斜視的情況下，以提高視力為主，可在驗(yàn)光度數(shù)上減1.50D，以保留生理調(diào)節(jié)。

案例1：5歲，OD：0.5，OS：0.3。

驗(yàn)光結(jié)果：

OD：+8.00DS/+1.75DC×80°

OS：+9.00DS/+2.25DC×100°

處方：

OD：+6.50DS/+1.75DC×80°

OS：+7.50DS/+2.25DC×100°

案例2：6歲，OD：0.5，OS：0.4。

驗(yàn)光結(jié)果：

OD：+7.00DS

OS：+7.50DS

處方：

OD：+5.50DS

OS：+6.00DS

d.遠(yuǎn)視合并內(nèi)斜：首次完全足矯，戴鏡3個(gè)月后復(fù)診，觀察眼位、視力的變化。如內(nèi)斜為完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，最理想的復(fù)查結(jié)果是眼位矯正或者留有輕度的內(nèi)隱斜。另外在視力矯正、眼位矯正的基礎(chǔ)上，復(fù)診時(shí)減低0.50D～1.00D配鏡，有利于視力和調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的恢復(fù)。但在減度數(shù)的過(guò)程中需密切觀察眼位的變化，一旦出現(xiàn)內(nèi)斜復(fù)發(fā)的征兆，需及時(shí)更換全矯眼鏡。

案例1：5歲，內(nèi)斜30△，雙眼視力0.6。

驗(yàn)光結(jié)果：

OD：+4.50DS=0.8

OS：+4.50DS=0.8

處方：

OD：+4.50DS=0.8

OS：+4.50DS=0.8

戴鏡3個(gè)月后復(fù)查，眼位正位，戴鏡雙眼視力0.8。半年后，戴鏡眼位為正位。

案例2：3歲，眼位：內(nèi)隱斜+6△。

驗(yàn)光結(jié)果：OU：+4.00DS，不會(huì)認(rèn)視力。

處方：OU：+3.50DS

半年后復(fù)查，戴鏡眼位正位，雙眼矯正視力為1.2。

e.遠(yuǎn)視合并外斜：在沒(méi)有弱視的前提下，給予盡可能的低矯。有弱視者降低1.50D～2.00D配鏡，有利于弱視的恢復(fù)。

f.無(wú)晶體眼的矯正：包括配戴眼鏡、接觸鏡及人工晶體植入。

無(wú)晶體眼的屈光調(diào)節(jié)功能完全消失，需要配戴不同距離用的眼鏡。一般情況下近用眼鏡可加+3.00D。

（未完待續(xù)）