陳建剛 潘永昇 顧棟華 朱華 陸明 鄭兵

【摘要】前列腺癌是美國男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤【1】。在前列腺癌的病理類型中，腺癌最常見，約占95%。原發(fā)性前列腺鱗癌（prostate squamous cell cancer， PSCC）非常少見，國內(nèi)僅有散在幾例報道【2-4】。前列腺鱗癌具有早期診斷困難、惡性程度高、預(yù)后差的臨床特點，目前尚無統(tǒng)一的標準化治療方案。現(xiàn)報道我院診治的1例前列腺腺癌伴鱗癌分化的患者臨床資料，并結(jié)合文獻對該腫瘤的臨床特征及治療方法等進行討論。

病例資料

患者，男，73歲，因“排尿不暢1月”于2017年5月31日入院，既往有腎病綜合征病史，余無特殊。直腸指檢：前列腺Ⅱ°增生，中央溝淺，質(zhì)地韌，無壓痛，未捫及硬結(jié)，周圍界限清。B超提示前列腺增生，右腎積水。前列腺特異性抗原：tPSA 0.77ng/ml，fPSA 0.26ng/ml，f/tPSA 0.34。擬診為“1、前列腺病變 2、右腎積水”收住院。入院后血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部CT及心電圖等常規(guī)檢查檢驗未見明顯異常。前列腺MRI（平掃+增強）示：1、前列腺CZ、TZ區(qū)Ca，PI-RADS 4分;侵犯膀胱及右輸尿管下端，右側(cè)輸尿管積水。2、膀胱后壁Ca可能大。3、髂總、右側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)顯示。MRU：結(jié)合前列腺MR檢查，前列腺Ca，侵犯膀胱及右輸尿管下端，右側(cè)輸尿管積水。2、膀胱后壁Ca可能大。3、兩側(cè)髂血管周圍多發(fā)滲出。4、腹膜后腹主動脈旁、髂總動脈、髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大。行超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢順利，活檢病理提示：高級別上皮內(nèi)瘤變（High grade PIN），建議復(fù)查（結(jié)合本院免疫組化IP2017-0667）。患者及家屬要求行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），緩解排尿不暢癥狀。于2017年6月15日在全麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)中見前列腺兩側(cè)葉增生，毛糙樣改變，右側(cè)前列腺侵犯右側(cè)輸尿管開口，膀胱頸抬高明顯，電切順利。術(shù)后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+5分，伴鱗癌分化（結(jié)合本院免疫組化IP2017-0725）。完善全身骨顯像提示：兩側(cè)恥骨骨病變，建議2月后復(fù)查。建議患者進一步行放療或化療，但出于經(jīng)濟原因，患者拒絕了放、化療，最后予康士得、諾雷得規(guī)律內(nèi)分泌治療。第二次內(nèi)分泌治療期間復(fù)查前列腺特異性抗原：tPSA 0.41 ng/ml，fPSA 0.10 ng/ml，f/tPSA 0.24，;睪酮 0.01 ng/ml;全腹部CT：1、前列腺癌侵犯膀胱、右側(cè)輸尿管，伴腹膜后、兩側(cè)盆壁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩側(cè)恥骨轉(zhuǎn)移，右腎積水。2、左側(cè)精囊腺受侵犯可能大。后患者因“腰痛伴尿少2天”于2017年8月25日入院，查腎功能：肌酐 816 umol/L，全腹部CT：1、前列腺癌侵犯膀胱、右側(cè)輸尿管，伴腹膜后、兩側(cè)盆壁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩側(cè)恥骨轉(zhuǎn)移。右腎積水，左側(cè)腎周及腸系膜多發(fā)滲出，腹腔積液。2、左側(cè)精囊腺受侵犯可能大。行右側(cè)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)順利。但病情進展，病人很快于次月因多臟器功能衰竭而死亡。

討論

原發(fā)性前列腺鱗狀細胞癌（PSCC）在臨床上非常罕見，據(jù)文獻報道，其發(fā)病率在原發(fā)性前列腺癌中不足1%【5】。有學者認為，PSCC的組織來源于尿道移行上皮及尿道周圍部的導管內(nèi)【6】，是尿道周圍腺上皮鱗狀化生及惡變所致，多繼發(fā)于前列腺癌放療或內(nèi)分泌治療后，或結(jié)石慢性刺激等【7】。

由于PSCC缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期診斷較為困難，其臨床癥狀通常包括下尿路癥狀（LUTS）和骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，不一定伴有PSA水平的升高【7】。此外，PSCC的骨轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，而非一般前列腺腺癌的成骨性改變。PSCC多為疑似前列腺癌的患者經(jīng)前列腺活檢而診斷，其診斷多采用Mott（1979）的診斷標準【8】：①有明顯的惡性腫瘤特征;②有角化、細胞間橋、癌串珠巢等鱗狀上皮癌的組織像;③不伴隨鱗狀上皮化生的腺癌組織像;④既往無雌激素治療史;⑤排除其他臟器鱗狀上皮癌，特別是膀胱。

PSCC起病隱匿，不易與良性前列腺增生（BPH）鑒別。本例患者就診時主訴排尿不暢，術(shù)前tPSA 0.77ng/ml，直腸指檢時未觸及硬結(jié)，由于術(shù)前行前列腺MRI檢查提示為前列腺Ca可能，才進一步行前列腺穿刺活檢，病理亦僅提示為高級別上皮內(nèi)瘤變。進一步行TURP，最終術(shù)后病理證實為前列腺腺癌，Gleason 5+5分，伴鱗癌分化。因腫瘤本身惡性程度高，患者病情進展迅速，術(shù)后3月內(nèi)即出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭而死亡。

原發(fā)性前列腺鱗癌與腺癌相比，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，確診后中位生存期為14個月【9】。目前尚無明確證據(jù)表明PSCC對不同的治療方法有效，包括手術(shù)、化療和放療。但是，國內(nèi)外均有文獻報道，多種方式聯(lián)合治療有利于延長患者的生存期。Majeed等采用根治性前列腺切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后聯(lián)合米托蒽醌和外照射治療，使患者無病生存18個月【10】。Biswas等使用絲裂霉素C和5-氟尿嘧啶（5FU）靜脈滴注，并聯(lián)合盆腔放射治療，27個月后復(fù)查仍未見腫瘤復(fù)發(fā)【11】。臧桐等通過姑息性手術(shù)聯(lián)合放療，緩解了患者的排尿癥狀，并延長了壽命【4】。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，外放射治療聯(lián)合多西他賽化療，可以有效控制PSCC的進展，延長患者生存期【12】。不同于前列腺腺癌，PSCC的組織來源可能是前列腺尿道上皮、尿道移行上皮或前列腺腺泡基底細胞。因此，內(nèi)分泌治療對PSCC無效。在本例患者，內(nèi)分泌治療前后，PSA始終處于較低值，并無明顯變化，提示PSCC對內(nèi)分泌治療無效?；颊呤芟抻诮?jīng)濟條件及個人意愿，未能及時進一步放療或化療，最終病情迅速進展，導致死亡。本例患者從確診為PSCC到死亡，僅有3個月左右時間，遠低于上述文獻報道的生存期，筆者認為，PSCC本身的高惡性程度及對各種治療方式的不敏感是主要原因，但患者自身合并的腎病綜合征亦有可能促進了最終全身多臟器功能衰竭的進展。

基因檢測及靶向治療是近年來臨床研究的熱點。隨著第二代測序技術(shù)（next generation sequencing， NGS）在前列腺癌診療中愈加廣泛的應(yīng)用，精準治療使越來越多的前列腺癌患者受益【13】。《NCCN前列腺癌臨床實踐指南》（2018.V4）指出，通過檢測BRCA1、 BRCA2、ATM、 PALB2及FANCA等DNA同源重組修復(fù)基因的胚系與體細胞基因突變，可以指導早期的鉑類化療藥物使用。在國外，已有權(quán)威文獻報道，具有DNA同源重組修復(fù)基因突變（如BRCA2、PALB2或ATM）的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者，可以通過鉑類藥物的化療，有效延長生存期【14】。該患者去世1年余后，筆者聯(lián)系了患者女兒，在征得其同意并取得授權(quán)后，利用患者的部分前列腺標本進行了基因檢測。發(fā)現(xiàn)該患者攜帶體系RAD54L、ATM基因突變，提示可能對奧拉帕利敏感，可能對鉑類治療響應(yīng)較好。根據(jù)基因檢測結(jié)果，筆者推測，在患者術(shù)后病理出來之后，如能及時跟上鉑類藥物的化療，應(yīng)該可以起到延長患者生存期的作用。

綜上所述，原發(fā)性前列腺鱗癌有別于前列腺腺癌，其惡性程度更高，預(yù)后差，并且治療方式也存在爭議。但是，多模式的聯(lián)合治療，如手術(shù)、放療、化療、基因檢測及靶向治療，應(yīng)該可以在一定程度上延長患者的生存期。

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