趙千增

【摘要】：上頸椎包括寰椎和樞椎，以及寰枕關節(jié)及寰樞關節(jié)。寰樞椎復合體位于枕頸移行部，是頭頸部完成旋轉(zhuǎn)及屈伸運動的重要結(jié)構(gòu)[1]。任何原因所導致的寰樞椎和韌帶損傷都有可能導致寰樞椎不穩(wěn)，使頸脊髓處于易損狀態(tài)，甚至會危及生命，因此通常需要進行手術(shù)治療以恢復寰樞椎復合體的穩(wěn)定性[2]。目前治療寰樞椎失穩(wěn)的常用手術(shù)方式為經(jīng)后路寰樞椎螺釘內(nèi)固定融合術(shù)，包括寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)和寰椎側(cè)塊螺釘樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)[3]。本文擬就上述兩種術(shù)式的進展做一綜述。

【關鍵詞】寰樞關節(jié);寰椎骨折;寰樞椎不穩(wěn);骨折內(nèi)固定

1.寰樞椎骨折-脫位的類型

寰樞椎骨折-脫位的類型包括寰椎骨折，包括寰椎粉碎性骨折、后弓骨折及外側(cè)塊骨折;樞椎骨折，包含有齒突骨折、樞椎峽部骨折及樞椎椎體骨折;寰樞椎脫位有前脫位、后脫位及寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定。

對于不穩(wěn)定性寰椎骨折，若未伴有橫韌帶斷裂，則可依據(jù)病患的癥狀及主訴，選擇保守或手術(shù)治療，并進行隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)骨折不愈合且影響到上頸椎的穩(wěn)定性，應行融合手術(shù)治療;若骨折嚴重已導致橫韌帶斷裂，則建議行內(nèi)固定治療[4]。

對于樞椎骨折，較為常見的是發(fā)生于第2頸椎 C2椎弓峽部的Hangman 骨折。Ⅰ型 Hangman 骨折為穩(wěn)定骨折，多數(shù)學者主張行保守治療;而Levine-Edwards Ⅱ型及Ⅱ型以上為不穩(wěn)定骨折，治療方法存在爭議，一方面，采取保守治療存在骨折不愈合率較高的不足;另一方面，手術(shù)治療通常行后路C2-3椎體融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中向椎弓根內(nèi)置釘時，有損傷頸髓及椎動脈并導致嚴重并發(fā)癥的可能，故后路椎弓根釘內(nèi)固定 Hangman 骨折需要極高的精確度[5]。

2.寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)

Resnick[8]等在2002年首次提出可使用寰椎椎弓根螺釘技術(shù)對寰樞椎不穩(wěn)定進行固定。近年來，隨著內(nèi)固定材料及置釘技術(shù)的進步，國內(nèi)外學者對于該技術(shù)所涉及的解剖學、生物力學開展了大量研究[7] ?；颊呷楹笕⊙雠P位，保留顱骨牽引。取頸后入路正中切口，充分顯露寰椎后弓和樞椎上下關節(jié)突。進釘點位于寰椎后弓處，螺釘由后弓峽部進入到側(cè)塊內(nèi)部。由于其進釘點位置靠后，降低了術(shù)中出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷的風險[6-7]。另外，該固定技術(shù)沒有破壞寰樞關節(jié)的完整性，它可以對寰樞關節(jié)的損傷進行短期固定，待損傷被修復取出內(nèi)固定后又可恢復寰樞關節(jié)的活動。

3.寰椎側(cè)塊螺釘-樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)

第1頸椎C1側(cè)塊螺釘聯(lián)合第2頸椎C2椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)由Goel與Laheri[8]等人在1994年提出，故稱為 Goel 技術(shù)，該技術(shù)已用于難復性寰樞椎脫位的手術(shù)治療中。全麻后取俯臥位，頭架將頭固定于中立位并適當行牽引。取枕后正中入路，逐層顯露寰椎后弓及樞椎棘突椎板處。牽開 C2神經(jīng)根及靜脈叢，C1側(cè)塊的后緣中點處即C1側(cè)塊螺釘進釘點，分別向內(nèi)方及上方傾斜約15°攻絲后置釘。下關節(jié)突背側(cè)中點即C2下關節(jié)突螺釘進釘點，直視下關節(jié)突關節(jié)骨面方向，螺釘偏向尾側(cè)及外側(cè)盡可能垂直關節(jié)突骨面，朝向C2-3關節(jié)突關節(jié)，手錐鉆入，攻絲后置入萬向頭螺絲。同側(cè)鈦釘之間安放連桿，逐步鎖緊螺帽。收緊過程中利用C1和C2螺釘高度差實現(xiàn)寰樞關節(jié)復位[3]。

4.總結(jié)與展望

目前，這兩種方法在頸椎外科臨床工作均有一定應用， 對于哪種更優(yōu)尚有較多爭議。[3]在手術(shù)的可操作性、外科醫(yī)師學習曲線、手術(shù)顯露范圍和術(shù)后相關并發(fā)癥等方面，兩者各有優(yōu)缺點。仍需進一步的研究和觀察以及結(jié)合患者寰樞椎的具體情況來進行手術(shù)決策，從而取得理想的療效。

參考文獻

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[8] Goel A，Laheri V. Plate and Screw Fixation for Atlanto-axial Subluxation[J]. Acta Neurochir （wien）， 1994， 129（1）： 47-53.