周玉妹，周甜甜，丁 嵐，黃 丹，熊華東，陳 茜，張 超

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.康復(fù)科； b.護理部； c.心內(nèi)科； d.肝膽外科； e.急診科，南昌 330006)

腦卒中是腦血管阻塞導(dǎo)致腦部處于缺血缺氧狀態(tài)或腦部血管突然出血引發(fā)一系列腦部損傷，為導(dǎo)致我國病死率急劇升高的重大原因，常造成以偏癱為首的許多并發(fā)癥，嚴重降低患者生活質(zhì)量[1-2]。2019年12月始，湖北武漢出現(xiàn)多例以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静』颊?，通過病毒學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，引發(fā)感染的病毒是一種β屬的新型冠狀病毒，該病毒引發(fā)的肺炎傳播迅速且傳染力強，人群普遍易感，2020年1月12日世界衛(wèi)生組織將其命名為2019新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，1月20日，我國將該肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病預(yù)防和控制。由于腦卒中患者呼吸道自我清理功能降低，遂易感COVID-19。本文結(jié)合新型冠狀病毒防控總體要求和腦卒中?？谱o理特點，對1例腦卒中合并COVID-19普通型患者實施個體化康復(fù)護理，現(xiàn)將患者臨床資料作一歸納，并圍繞患者接受康復(fù)護理后轉(zhuǎn)歸進行護理總結(jié)。

1 病例資料

患者，男，58歲，2020年2月14因無明顯誘因下出現(xiàn)嗜睡，睡眠時間增加，伴頭昏。2月15日午睡起開始出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，尚可行走，無心悸胸悶、無惡心嘔吐、無頭痛及視物模糊等不適，未給予特殊處理，上述癥狀逐步加重。于2月18日至華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診科就診，急診行頭顱CT檢查，考慮為腦梗死，肺部CT、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白未見明顯異常。給予甘露醇脫水、阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊等治療，癥狀無明顯緩解，擬“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科住院，給予脫水、調(diào)脂固斑對癥治療，由于患者吞咽困難，遂予以鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，患者出現(xiàn)四肢乏力、呼吸不暢，無發(fā)熱、無明顯咳嗽咳痰。因考慮患者居住小區(qū)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒攜帶者，遂于2月24日再次復(fù)查胸部CT示：左肺下葉見片狀磨玻璃密度影，內(nèi)見少許實變，考慮為肺部感染。復(fù)查血常規(guī)示：白細胞總數(shù)降低，淋巴細胞計數(shù)減少，核酸檢測陽性，遂按照將CT影像結(jié)果作為湖北省內(nèi)臨床診斷病例的診斷標準[3]，病例確診為新型冠狀病毒肺炎。

2月27日患者于協(xié)和本部轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)和西院隔離病房。入?yún)f(xié)和西院隔離病房診斷為腦卒中合并COVID-19普通型，既往有高血壓病3級、冠心病、2型糖尿病、慢性腎功能不全，有心臟搭橋術(shù)史。生命體征：T 38.6℃，P 113 次·min-1，R 22 次·min-1，BP 164/113 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，隨機血糖28.1 mmol·L-1。帶有1根中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)、1根胃管、1根尿管，均在位通暢，固定良好，患者各項評估指標詳見表1。

遵醫(yī)囑予患者抗病毒(阿比多爾)、降溫、化痰、中藥(連花清瘟)、降壓、降糖、抗凝(雙抗)等對癥處理，同時給與患者個體化康復(fù)護理措施。3月12日按武漢抗疫總指揮部的統(tǒng)一部署，該患者轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)院時患者經(jīng)2周個體化康復(fù)護理后恢復(fù)良好，各項評估指標也均有所提升，詳見表1。

表1 患者康復(fù)護理前后各項評估指標的比較

表1(續(xù))

2 康復(fù)護理

1)全員培訓(xùn)：由于抗疫支援人員來自各個科室，由康復(fù)?？谱o士對其進行腦卒中理論、技能培訓(xùn)并進行考核(釘釘線上會議打卡培訓(xùn)3次及考核)，考核合格后方可對患者進行康復(fù)護理指導(dǎo)。

2)標準防護：醫(yī)務(wù)人員遵照最新COVID-2019防治標準，做好個人防護、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風(fēng)、物體表面的清潔消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作，最大可能避免醫(yī)院感染發(fā)生[4]。在日常診療活動和查房時穿工作服、一次性隔離衣，戴工作帽、醫(yī)用外科口罩，采集呼吸道樣本時應(yīng)戴防護口罩和護目鏡或防護面屏，一旦發(fā)生特殊情況，立即停止操作。

3)病房環(huán)境：保持室溫25 ℃，濕度50%～60%；受涼可導(dǎo)致患者癥狀加重，上呼吸道黏膜內(nèi)毛細血管反射性收縮，纖毛擺動減慢，潛伏在鼻咽部的細菌和病毒易感性增強，故患者每日須定時開窗通風(fēng)1～2 h，保持室內(nèi)空氣新鮮[5]。

4)發(fā)熱護理：該例患者持續(xù)低熱為38 ℃左右，期間使用了頭部冷敷、溫水擦浴、乙醇擦浴等物理方法降溫，擦浴時側(cè)重擦拭頸、腋下、肘窩、腹股溝等大血管走行處，動態(tài)監(jiān)測患者體溫，注意有無脫水。

5)用藥護理：遵醫(yī)囑對患者使用抗病毒及基礎(chǔ)病藥物用藥，同時患者為冠心病PCI術(shù)后狀態(tài)伴有高血壓、糖尿病，予以持續(xù)進行抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓、降糖等治療[6]，嚴密觀察用藥反應(yīng)，并無用藥不良反應(yīng)發(fā)生。

6)管路護理：患者留有鼻胃管、CVC、尿管各1根，固定妥善，班班交接并做好固定部位的皮膚護理。

7)下肢深靜脈血栓預(yù)防護理：患者為腦卒中偏癱且是搭橋術(shù)后狀態(tài)又合并多種基礎(chǔ)疾病，給予被動活動同時鼓勵患者主動運動：首先被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練可每天做2～3次，每次各關(guān)節(jié)活動3～5組，踝泵運動每天可做300次[7]。

8)抗痙攣體位擺放：為防止或?qū)汞d攣姿勢的出現(xiàn)，早期注意并保持床上的正確體位。仰臥位時患側(cè)肩胛、上肢、髖、臀部、大腿外側(cè)墊枕，上肢平放枕上，下肢伸展微屈；健側(cè)臥位時，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，肘伸展，掌心向上，下肢屈曲位。

9)體位變換：主要是預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生，同時仰臥位強化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)臥位強化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)臥位強化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，不斷變換體位可使肢體的伸屈肌張力達到平衡，預(yù)防痙攣模式出現(xiàn)。一般1～2 h變換體位1次。體位變換包括被動、主動向健側(cè)和患側(cè)翻身，主動、被動向健側(cè)和患側(cè)橫向移動[8]。

10)呼吸康復(fù)：患者年齡較大，心肺功能有所下降，且卒中患者早期臥床也易導(dǎo)致心肺功能的下降。同時所處隔離環(huán)境、醫(yī)療資源不足直接影響患者訓(xùn)練的耐受度，因此心肺康復(fù)訓(xùn)練對于此患者十分必要。根據(jù)2013美國胸科學(xué)會ATS和歐洲呼吸學(xué)會ERS提出[9]，對患者采用包括體位管理、呼吸肌訓(xùn)練、呼吸再訓(xùn)練、胸廓放松訓(xùn)練、活動與運動訓(xùn)練等，以改善COVID-19患者呼吸功能、減少并發(fā)癥、預(yù)防長期臥床帶來的危害和降低病死率[10-11]。

11)營養(yǎng)支持：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(CSPEN)《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家建議》[12]，早期早餐給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-T(瑞能)200 mL，中、晚餐給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-T(瑞能)400 mL鼻飼。腸內(nèi)營養(yǎng)懸浮液TPF(能全力)1000 mL，24 h間歇性鼻飼泵入，通過低黏度的液體形式，可保證患者營養(yǎng)及能量，減輕患者特別是重癥患者進食痛苦，減少患者進食時間。但需嚴格按照腸內(nèi)營養(yǎng)輸注流程標準操作，防止各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)同時，對患者實施吞咽功能訓(xùn)練[13]。

12)吞咽功能訓(xùn)練：根據(jù)《基于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間的語言和吞咽康復(fù)專家建議》[14]避免面對面近距離，吞咽障礙患者建議暫停感知覺刺激訓(xùn)練(接觸刺激、反射強化或誘導(dǎo)等)、口腔清潔護理以及直接訓(xùn)練(攝食、飲水訓(xùn)練等)，以吞咽器官的主動運動訓(xùn)練、吞咽電刺激為主原則。參考《中國吞咽障礙評估與康復(fù)治療專家共識(2017版)》給予患者手法按摩、牽拉，按摩棒，電動牙刷按摩、口腔及周圍肌肉的基礎(chǔ)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、空吞咽練習(xí)[15]。

13)膀胱功能訓(xùn)練：排尿意識訓(xùn)練(意念訓(xùn)練)，每次放尿前5 min，指導(dǎo)患者全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，并試圖自己排尿，然后緩緩放尿。想象過程中，強調(diào)患者利用全部感覺，護士每天督促、詢問訓(xùn)練情況；同時進行盆底肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者有意識地反復(fù)收縮盆底肌群，增強支持尿道、膀胱、直腸的盆底肌肉力量，以增強控尿能力[16]。

14)直腸功能訓(xùn)練：培養(yǎng)良好的排便條件反射，對患者每次便意試驗排便，達到預(yù)防與治療的目的。建立合理的食譜，腹部按摩用單或雙手的食指、中指、無名指重疊在左下腹乙狀結(jié)腸部深深按下，由近心端向遠心端作環(huán)狀按摩，以刺激腸蠕動，幫助排便。

15)日常生活能力訓(xùn)練：介于患者的特殊情況，主要對患者床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進食、如廁、修飾等訓(xùn)練，通過作業(yè)治療使患者可能實現(xiàn)生活自理。

16)心理康復(fù)指導(dǎo)：患者因接受嚴格的隔離，活動受限，無家屬陪伴與照顧，易發(fā)生絕望、抑郁以及焦慮等癥狀。首先要對患者進行正確的評估，了解患者的身體動態(tài)、情緒反應(yīng)和行為變化，同時為患者講述基本的疾病知識，對于隔離的原因進行說明，提供連續(xù)的信息支持，避免過度的焦慮和恐慌，鼓勵患者打敗病魔。按時巡視，保證患者存在安全感，提高治療的效果。在非藥物控制焦慮的方法中最有效的是軀體運動，由護理人員在床旁教會患者開展簡易的放松訓(xùn)練。在此推薦深吸氣-屏氣-呼氣法，可持續(xù)15 min，每日3～6次[17]。

3 討論

針對該例腦卒中合并COVID-19普通型患者，筆者查閱了大量文獻，遵照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見》《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家建議》、中國吞咽障礙評估與康復(fù)治療專家共識(2017版)等多部指南和專家共識、建議，對患者進行康復(fù)護理指導(dǎo)，所有康復(fù)護理均已到位，并取得了良好的康復(fù)效果。針對基礎(chǔ)疾病進行對癥處理，抗病毒治療護理，特色康復(fù)護理包括：體位管理、主被動運動康復(fù)訓(xùn)練、呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、膀胱直腸功能康復(fù)訓(xùn)練。

由于此次疫情的“特殊性”，患者同時存在合并癥，護理工作面對許多新的問題：1)護理人員有著積極解決難題的工作態(tài)度，在為患者進行體位擺放時，由于條件限制，筆者就地取材，為患者自制體位擺放枕，簡易足托，防止上肢痙攣固定器。2)由于抗疫人員來自不同科室，在護理該類患者時首先對全員進行腦卒中各種功能障礙、并發(fā)癥康復(fù)護理知識培訓(xùn)并進行考核，合格后再對患者進行康復(fù)護理訓(xùn)練，避免不恰當?shù)目祻?fù)護理給患者帶來不必要損傷。3)注意病毒的傳播及致病特點，嚴格實施規(guī)范化消毒隔離管理，防止疾病傳播[18]；患者因接受嚴格的隔離，患者活動受限，無家屬陪伴與照顧，處于封閉的隔離環(huán)境，并且需要明確疾病預(yù)后的相關(guān)問題，發(fā)生絕望、抑郁以及焦慮等不良心理。4)進行運動療法干預(yù)時，應(yīng)進行重要的心肺功能指標檢測。當患者在訓(xùn)練時出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度的明顯變化，或出現(xiàn)明顯胸悶氣短、暈厥、胸痛時應(yīng)停止或調(diào)整訓(xùn)練強度。5)被動運動是全靠人工，無運動康復(fù)器材輔助，缺乏呼吸、吞咽功能訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練器，限制了很多康復(fù)訓(xùn)練的開展。故早期康復(fù)介入，派出專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護士，提供相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練器材，可對患者進行全面的康復(fù)評估、治療與護理，促進患者早日康復(fù)。

因此，利用專業(yè)的康復(fù)護理知識，全方位參照多部指南和專家共識、建議，全面評估、制定階段性康復(fù)護理目標，遵循康復(fù)訓(xùn)練原則，早期進行康復(fù)護理介入，實施個體化的康復(fù)護理方案在該病的護理過程中尤為重要。為腦卒中合并COVID-19患者提供準確、及時的治療、康復(fù)護理手段，做好臨床護理可以提高治療效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生，減低致殘率，改善生活質(zhì)量。

(本文資料系周玉妹于2020年2月13日至3月31日參加第六批江西省援鄂醫(yī)療隊時收集)