陳云生，潘奇林，陳榮春，伍耀宏，劉 寧，蘇桂娣

(南昌大學附屬贛州醫(yī)院脊柱外科，江西 贛州 341000)

隨著我國老年社會的到來，老年退變性腰椎疾病越來越多，因其多伴有基礎(chǔ)疾病外，常合并有腰柱失穩(wěn)、骨量減少及骨質(zhì)疏松等特點，在手術(shù)治療方面，傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定手術(shù)處理后容易發(fā)生螺釘松動、拔釘?shù)仁中g(shù)失敗的風險[1]，手術(shù)干預(yù)治療變得越來越棘手。在2009年，SANTONI等[2]報道了經(jīng)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡(CBT)的一種新型置釘技術(shù)，用于合并有骨質(zhì)疏松的老年患者后路椎弓根內(nèi)固定，并獲得了良好的臨床療效[3-4]，但由于CBT螺釘?shù)膽?yīng)用時間較短，相關(guān)的臨床研究少，其可行性、安全性和有效性需待進一步證實。南昌大學附屬贛州醫(yī)院2015年6月至2017年6月，應(yīng)用該技術(shù)治療了20例老年退變性腰椎疾病患者，現(xiàn)將臨床療效報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇42例老年退變性腰椎疾病患者，納入標準：年齡≥55歲，雙能X線測定腰椎各椎體存在骨量減少或骨質(zhì)疏松；有嚴重的腰腿疼痛，保守治療6個月以上無效，且腰腿痛癥狀與腰椎退變的影像(X線、CT、MRI等)表現(xiàn)相符；手術(shù)減壓節(jié)段≤2個，內(nèi)固定涉及椎體≤3個，且為相鄰節(jié)段；無其他重大合并疾病而不能耐受手術(shù)。排除由外傷、腫瘤、結(jié)核、Ⅱ度以上椎體滑脫及腰椎畸形等腰椎疾病患者。

42例根據(jù)治療方式不同分為觀察組20例和對照組22例。觀察組，男8例，女12例，年齡60～81(69.5±6.8)歲；對照組，男9例，女13例，年齡61～78(68.6±5.8)歲。2組主要癥狀表現(xiàn)為腰痛和(或)下肢疼痛、麻木、肌力減弱等，結(jié)合影像表現(xiàn)診斷主要分為腰椎間盤退變伴有腰椎不穩(wěn)(Ⅰ)、腰椎間盤突出伴椎間孔或側(cè)隱窩骨或軟性狹窄(Ⅱ)、腰椎向前滑脫(<Ⅱ度)(Ⅲ)三種疾病。椎體骨密度測定按1994年WHO骨質(zhì)疏松診斷標準[5]判斷。病變處理節(jié)段位于L3—S1。術(shù)前合并存在的其他系統(tǒng)疾病主要為心血管疾病(高血壓病、房性早搏、竇性心律不齊等)、2型糖尿病、慢性支氣管炎(或肺氣腫)及腦血管疾病(腔隙性腦梗、輕度腦萎縮等)。以上基礎(chǔ)疾病均經(jīng)相關(guān)科室會診及圍術(shù)期治療，病情穩(wěn)定后再進行手術(shù)。2組患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，詳見表1。

表1 2組患者的一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

觀察組采用腰椎后中線入路減壓椎間植骨融合聯(lián)合CBT螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。全身麻醉后，俯臥位，C型臂X線機透視確定腰椎病變節(jié)段，作腰椎后正中切口。1)顯露：緊貼棘突骨面行雙側(cè)椎旁肌剝離，直至暴露關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及椎板峽部；2)確定CBT螺釘進釘點、進釘方向：經(jīng)上關(guān)節(jié)突中心的縱軸與橫突下方1 mm處橫線的交點為進釘點，細磨鉆開口后，以小關(guān)節(jié)為時鐘面，左側(cè)由5點向11—12點方向、右側(cè)由7點向12—1點方向置入直徑2 mm的導針，進針方向冠狀位由內(nèi)向外傾5°～15°，矢狀位30°～10°，前后位透視見針尖到達椎弓根投影外上緣，側(cè)位透視見針尖穿越椎弓根到達椎體后上約1/3份處判定導針位置良好；3)減壓：切除減壓節(jié)段處的棘突、棘間韌帶及椎板，行椎間盤及軟骨終板切除，椎間植骨，檢查確定手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根完全松解；4)置CBT螺釘：用3.5 mm絲攻緣導針對釘?shù)拦ソz，置入直徑4.5～5.0 mm、長度30～35 mm的近段皮質(zhì)骨螺釘，透視螺釘位置滿意后，安裝縱向連接桿，適當加壓椎間隙，擰緊所有螺帽；5)生理鹽水沖洗手術(shù)切口，置切口引流管1根，依次縫合切口，以無菌敷料覆蓋包扎。

對照組行傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(PLIF)治療。以病變椎體間隙為中心，作后正中適當長度的切口，切開皮膚、皮下及腰背筋膜，剝離兩側(cè)椎旁肌至雙側(cè)小關(guān)節(jié)突外側(cè)，撐開椎旁肌，充分顯露手術(shù)野；在C臂機透視下確定手術(shù)節(jié)段后，按ROY CAMILLE等[6]的方法于目標椎體兩側(cè)椎弓根置入傳統(tǒng)椎弓根釘(直徑6.0～6.5 mm，長度40～50 mm)，透視確定螺釘位置無誤；切除棘突及棘間韌帶、椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半，將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè)，切除病變間隙的椎間盤和軟骨終板并行椎間植骨，安裝鈦棒，適當加壓、鎖緊螺帽固定。再次檢查神經(jīng)完全松解、無活動性出血后，置切口旁引流管1根，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋包扎。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防切口感染，24～48 h后或引流量小于50 mL·d-1拔除引流管；根據(jù)患者術(shù)后情況，鼓勵患者盡早行直腿抬高鍛煉、腰背肌功能鍛煉及佩戴腰圍保護下離床不負重活動；繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松及術(shù)前基礎(chǔ)疾病相關(guān)治療。

1.2.3 術(shù)后隨訪及療效評價

記錄手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)切口長度及手術(shù)并發(fā)癥。記錄手術(shù)主要并發(fā)癥，包括切口愈合不良、腦脊液漏、內(nèi)植物異常(松動、位置異常、斷裂等)及1年后慢性腰痛等。隨訪患者12～24個月，平均18.5個月。以視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)前、術(shù)后腰腿疼痛程度；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評定(國內(nèi)常用45分)患者術(shù)前、術(shù)后的脊柱功能情況。VAS及ODI的改善率計算方法為：(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/術(shù)前評分×100%。按SUK等[7]的標準判斷植骨融合，必要時加行CT檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 減壓固定情況

觀察組單節(jié)段減壓固定16例，兩節(jié)段減壓固定4例,典型病例影像表現(xiàn)見圖1。對照組單節(jié)段減壓固定15例，兩節(jié)段減壓固定7例。

2.2 手術(shù)時間、手術(shù)出血量和手術(shù)切口長度

2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)出血量及手術(shù)切口長度小于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間、手術(shù)出血量和手術(shù)切口長度比較

2.3 VAS評分和ODI評分

2組術(shù)后VAS評分、ODI評分隨術(shù)后時間逐漸下降，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術(shù)后各時間段VAS及ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前和術(shù)后不同時間點的VAS評分和ODI評分比較 分

2.4 術(shù)后主要并發(fā)癥和椎間融合率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.440)，術(shù)后均給予相應(yīng)處理，未出現(xiàn)重要并發(fā)癥，見表4。

末次隨訪時觀察組植骨融合率為100.0%(20/20例)，對照組為95.5%(21/22例)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 2組患者術(shù)后主要并發(fā)癥比較 例

3 討論

3.1 CBT螺釘技術(shù)的臨床應(yīng)用療效分析

CBT螺釘技術(shù)是一種新型胸腰椎椎弓根螺釘置釘方式，與傳統(tǒng)椎弓根螺釘置釘技術(shù)在進釘點、進釘方向和螺釘形態(tài)方面均有明顯的不同。相較于傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)牟煌M釘點和進釘路徑，CBT螺釘最大化地接觸皮質(zhì)骨而非松質(zhì)骨，從而具有更好的把持力，即CBT螺釘通過了椎弓根進釘點背側(cè)皮質(zhì)骨、椎弓根后部的內(nèi)側(cè)壁、椎弓根前部的外側(cè)壁以及椎體前側(cè)壁4個皮質(zhì)骨的接觸界面[8-9]。本研究中，雖然CBT螺釘在直徑、長度兩方面均小于傳統(tǒng)椎弓根螺釘，但在術(shù)后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)螺釘松動或斷裂現(xiàn)象，植骨融合率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明CBT螺釘在早期或中遠期維持螺釘固定的穩(wěn)定性能達到牢固的內(nèi)固定作用。在一些生物力學測試中已證實CBT螺釘具有比傳統(tǒng)椎弓根螺釘更好地抗軸向拔出力和力學穩(wěn)定性[10-12]。因此，對于合并有骨質(zhì)疏松或骨量減少的老年退變性腰椎疾病的患者來說，應(yīng)用CBT螺釘固定在術(shù)后維持脊柱的穩(wěn)定性方面具有重要意義。其次，由于CBT螺釘置釘方向為偏頭傾及外傾且更靠內(nèi)的進釘點，所以術(shù)中不需要廣泛剝離椎旁肌及完全暴露小關(guān)節(jié)突，這有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷及避免小關(guān)節(jié)突區(qū)域走行的內(nèi)側(cè)神經(jīng)支的損傷[13-14]，同時可避免置釘時對神經(jīng)根、硬膜囊等損傷的發(fā)生。因此，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量、切口長度均小于對照組(P<0.001)。

3.2 CBT螺釘臨床應(yīng)用中存在的問題

目前，CBT螺釘技術(shù)尚處于初始應(yīng)用階段，缺乏大樣本、多中心研究報道。雖然初步的臨床研究[13，15-17]中顯示了其具有較傳統(tǒng)椎弓根螺釘手術(shù)更小的手術(shù)切口、更少的出血量、更小的創(chuàng)傷以及與傳統(tǒng)方式無差異的植骨融合率，但是，臨床應(yīng)用中它仍存在一些需要解決的問題。首先，由于CBT螺釘?shù)奶厥膺M釘方向，為確保CBT螺釘置入過程的安全進行，術(shù)中需要嚴格的影像監(jiān)測[18]，術(shù)中透視次數(shù)增加，因此，對于早期學習者，會增加手術(shù)時間，增加放射損害；其次，在老年退變性脊柱疾病中，常合并有骨質(zhì)疏松改變、小關(guān)節(jié)突增生及解剖結(jié)構(gòu)改變，而手術(shù)減壓過程中，部分或完全關(guān)節(jié)突被破壞等。這些問題均可導致進釘點并不與理論上的那樣容易確定，因此，應(yīng)用CBT螺釘時，術(shù)者要具有豐富的傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入經(jīng)驗，同時還需要術(shù)者熟悉小關(guān)節(jié)突的解剖，掌握穿刺技術(shù)。

總之，CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)用于老年退變性腰椎疾病的手術(shù)治療，能取得滿意的臨床療效，固定效果確切，出血少，創(chuàng)傷更小，具有較好的應(yīng)用可行性。