朱 倩，杜 娟，黃小英，文大林，羅 莉，彭曉玉，甘 平，唐 昊

當(dāng)前呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的診斷主要依靠臨床癥狀、影像學(xué)檢查、微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等[1-4]。2014年開發(fā)了一個預(yù)測VAP的評分系統(tǒng)—胸部超聲降鈣素肺部感染評分(chest echography and procalcitonin pulmonary infection score，CEPPIS)，把臨床常用的判斷細(xì)菌感染的指標(biāo)降鈣素原和評估肺部狀態(tài)的肺部超聲檢查納入評分系統(tǒng)，并發(fā)現(xiàn)CEPPIS評分和VAP相關(guān)性好，可以預(yù)測VAP的發(fā)生[5-7]。本研究回顧性分析2016-01至2018-12陸軍特色醫(yī)學(xué)中心ICU 收治的機(jī)械通氣患者臨床資料，旨在評估CEPPIS對VAP的診斷效能，為重癥患者的救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者144例，平均(54.4±21.5)歲，男93例，女51例。其中創(chuàng)傷42例，內(nèi)科疾病42例，非創(chuàng)傷外科術(shù)后患者60例。SAPS Ⅱ評分(46.11±14.04)分，平均機(jī)械通氣時間(10.58±6.25)d，死亡25例(17.4%)，平均ICU住院時間(10.8±6.9)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，機(jī)械通氣時間>48 h；非慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；入ICU時無肺部感染或其他部位的感染?；颊甙凑仗狄和科团囵B(yǎng)結(jié)果，分為微生物學(xué)確診VAP組和對照組，其中微生物學(xué)確診VAP組人數(shù)71例，對照組73例。

1.2 方法 收集兩組患者人口學(xué)資料(年齡、性別、BMI、入院診斷、SAPS Ⅱ評分)，入院診斷按照創(chuàng)傷、內(nèi)科疾病和非創(chuàng)傷外科疾病三類，創(chuàng)傷患者記錄ISS評分。統(tǒng)計(jì)兩組入ICU住院期間的感染癥狀(如體溫、痰液性狀、氧合情況)、痰液涂片、培養(yǎng)檢查、降鈣素原、血常規(guī)檢查，胸部超聲及胸部X線片檢查結(jié)果，記錄預(yù)后指標(biāo)(病死率、機(jī)械通氣時間和ICU住院時間)。以痰液培養(yǎng)微生物結(jié)果作為診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線分析評估CPIS評分表、CEPPIS評分與降鈣素原(procalcitonin，PCT)診斷VAP的效能。

1.3 相關(guān)定義 (1)微生物學(xué)確診VAP的標(biāo)準(zhǔn)：痰液培養(yǎng)結(jié)果為院內(nèi)感染相關(guān)的病原菌且細(xì)菌數(shù)量>105/ml[1]；(2)PCT標(biāo)準(zhǔn)：PCT>1 ng/ml；(3)肺部超聲診斷VAP標(biāo)準(zhǔn)：新出現(xiàn)的肺部實(shí)變或胸膜線異常，部分伴有B線和胸腔積液；(4)臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)標(biāo)準(zhǔn)：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)、氣管分泌物、胸部X線片、痰培養(yǎng)六個指標(biāo)，評分>6分診斷為VAP[1]；(5)CEPPIS：氣管分泌物、降鈣素原、痰液培養(yǎng)、體溫、胸部超聲浸潤影像、氧合指數(shù)6個指標(biāo)，評分>5分確診為VAP[5]。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料和臨床資料(表1) 兩組患者男性數(shù)量、年齡、BMI、入院診斷、SAPS Ⅱ評分、創(chuàng)傷患者ISS評分之間對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。微生物學(xué)確診VAP組機(jī)械通氣時間、平均ICU住院時間多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微生物學(xué)確診VAP組病死率(19.72%)高于對照組(6.85%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 微生物學(xué)確診VAP組與對照組的人口學(xué)資料和臨床資料比較

2.2 微生物學(xué)確診VAP組痰液培養(yǎng)結(jié)果 數(shù)量最多的前三種分別為，鮑曼不動桿菌21例(29.6%)，腸桿菌屬12例(16.9%)，肺炎鏈球菌10例(14.1%)。其次為銅綠假單胞菌8例(11.27%)，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌5例(7.04%)，流感嗜血桿菌9例(12.68%)，嗜麥芽窄食單胞菌6例(8.45%)。

2.3 單因素和多因素分析(表2) 年齡、性別、BMI、SPAS Ⅱ、創(chuàng)傷疾病、內(nèi)科疾病和非創(chuàng)傷外科疾病與VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)性(P>0.05)，機(jī)械通氣時間、ICU住院時間與VAP發(fā)生有相關(guān)性(P<0.05)。

表2 納入患者VAP風(fēng)險(xiǎn)單因素和多因素回歸分析

2.4 CEPPIS、CPIS評分、PCT對VAP的診斷價(jià)值 CPEEP>5診斷VAP的ROC面積為0.846(95%CI：0.775～0.916，P=0.001)，高于CPIS>6 ROC面積0.713(95%CI：0.625～0.800，P=0.001)和PCT>1ng/ml ROC面積0.557(95%CI:0.463～0.652,P=0.048)。見圖1。

圖1 CEPPIS、CPIS評分及PCT診斷VAP的ROC曲線

3 討 論

2014年，Giovanni等[5]對221例ICU患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CEPPIS評分比CPIS評分更能有效預(yù)測VAP。2017年Zhou等[6-8]分析了2個綜合ICU的124例VAP患者，結(jié)果顯示最新診斷方法(肺部超聲聯(lián)合PCT)診斷VAP的敏感度為96.7%，顯著高于肺部超聲(85.2%)和PCT(73.8%)。

當(dāng)前，VAP的診斷主要依靠臨床癥狀、影像學(xué)檢查、微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和生物標(biāo)記物[9-13]。Pugin等[12-17]制定的CPIS評分,雖然與VAP診斷具有一定的相關(guān)性,但與病理診斷比較,CPIS評分標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性有限。雖然胸部X線片是診斷VAP的常用方法，但受患者體位、呼吸動度以及中心靜脈和氣管插管等的影響，床旁胸部X線片的質(zhì)量常常不佳[12, 18, 19]。胸腔積液、肺泡出血、肺不張、胃內(nèi)容物誤吸和充血性心力衰竭等影像學(xué)改變，很容易被誤診為VAP，所以從影像學(xué)上很難區(qū)分非感染性和感染性肺浸潤，這些情況可能會影響VAP的診斷[7, 20, 21]。

最近的Meta分析數(shù)據(jù)顯示，床旁重癥肺部超聲檢查診斷VAP的敏感度為94%，特異度為96%，均優(yōu)于CPIS評分[18, 22]。且床旁重癥肺部超聲檢查操作方便，可以根據(jù)患者的癥狀對患者肺部情況進(jìn)行動態(tài)檢查，評估肺部通氣情況，以更好地發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的感染病灶。采用呼吸道分泌物定量培養(yǎng)作為判定標(biāo)準(zhǔn)的原因，是因?yàn)橄潞粑捞狄号囵B(yǎng)結(jié)果最能夠反映VAP的發(fā)病機(jī)制和病理生理，且有利于早期針對性使用抗生素,改善患者預(yù)后。但痰液培養(yǎng)耗費(fèi)時間長，而臨床實(shí)際應(yīng)用需要快速簡單有效的診斷工具。

新的CEPPIS評分的優(yōu)點(diǎn)在于引入了最新的重癥肺部超聲診斷技術(shù)和對院內(nèi)VAP感染病原菌公認(rèn)診斷敏感度高的降鈣素原指標(biāo)，它是臨床常用的診斷細(xì)菌感染的檢驗(yàn)指標(biāo)，在VAP患者中顯著升高。多個研究結(jié)果顯示，降鈣素原對于細(xì)菌感染，尤其是院內(nèi)VAP感染常見的耐藥細(xì)菌的敏感性是高于CPIS評分中的白細(xì)胞指標(biāo)的[14, 15, 17, 22]。膿毒癥指南建議采用降鈣素原動態(tài)變化指導(dǎo)抗生素的治療方案，與VAP指南中早期診斷的目的在于早期使用抗生素治療是一致的[1, 23, 24]。

本研究表明，基于肺部超聲和降鈣素原的綜合診斷評分(CEPPIS評分)，可能是一個更有前途的VAP診斷工具。CEPPIS評分的參數(shù)，都是基層醫(yī)院ICU容易獲得和實(shí)施的指標(biāo)，有利于CEPPIS的推廣和VAP的早期診斷。早期識別、診斷的目的在于早期干預(yù)、治療VAP，進(jìn)一步幫助醫(yī)師早期使用抗生素，改善VAP患者的預(yù)后[22, 23]。

本研究為回顧性研究，具有一定的局限性，應(yīng)該進(jìn)行前瞻性的隊(duì)列研究，嚴(yán)格納入排除標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)流程的管控，才能提高研究結(jié)果的可靠性。此外，超聲、PCT診斷VAP的截?cái)嘀禈?biāo)準(zhǔn)存在爭議，應(yīng)該進(jìn)一步納入研究患者數(shù)量，采用logistic回歸系數(shù)作為截?cái)嘀祷蛘咦鳛榉謹(jǐn)?shù)值，這樣才能增加其準(zhǔn)確性。