董玉茹，張步環(huán)，劉前超，梁 ，劉騰騰，李 娜，彭雪輝

腦卒中，又稱腦血管意外(cerebrovascular accident, CVA)，是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。因大腦中動(dòng)脈 (middle cerebral artery, MCA)、基底動(dòng)脈(basilar artery, BA)的狹窄、斑塊常導(dǎo)致前、后循環(huán)血供不足，中度、重度狹窄者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，卒中預(yù)后差，患者病死率高達(dá)70%[2, 3]。因此，早期預(yù)測(cè)、早期診斷、早期治療對(duì)減少卒中事件的發(fā)生意義重大。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)和彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)檢查成為臨床腦血管疾病常用的檢查方法，且兩者各有優(yōu)劣勢(shì)。本研究旨在探討MRA聯(lián)合DWI序列在急性腦卒中動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心2015-03至2018-03因卒中起病行高分辨磁共振血管成像(high resolution magnetic resonance angiography， HR-MRA)檢查的受檢者80例，其中男61例，女19例，年齡30～89歲，平均(61.70±12.41)歲。對(duì)所有研究對(duì)象顱腦進(jìn)行DWI、3D TOF MRA和HR-MRA序列掃描。納入標(biāo)準(zhǔn)為起病4.5～72 h，MR平掃確定急性期。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體內(nèi)置入金屬異物。

1.2 檢查方法 采用德國西門子公司 3.0T Trio Tim超導(dǎo)型MR掃描儀檢查，最大梯度場(chǎng)強(qiáng)60 Mt/m，患者取仰臥位，頭部固定于十六通道頭相控陣線圈，掃描時(shí)囑患者頭部不能旋轉(zhuǎn)。首先對(duì)全腦進(jìn)行DWI掃描，之后進(jìn)行3D TOF MRA和HR-MRA掃描。定位線定位在左、右眉弓連線。具體掃描方法：平行于胼胝體上緣至枕骨大孔處確定橫軸位的掃描平面，行3D TOF MRA亮血技術(shù)掃描，如圖1所示。以3D TOF MRA為參照，垂直于基底動(dòng)脈確定橫軸位的掃描平面，行基底動(dòng)脈HR-MRA黑血技術(shù)掃描，如圖2所示。以3D TOF MRA為參照，垂直于雙側(cè)大腦中動(dòng)脈確定掃描平面，行雙側(cè)大腦中動(dòng)脈HR-MRA黑血技術(shù)掃描，如圖3所示。磁共振掃描成像序列參數(shù)如表1。

圖1 顱腦3D TOF MRA技術(shù)掃描A.顱腦定位像；B.顱腦3D TOF MRA圖像

圖2 顱腦基底動(dòng)脈HR-MRA技術(shù)掃描A.顱腦3D TOF MRA定位像；B.基底動(dòng)脈HR-MRA圖像

圖3 顱腦大腦中動(dòng)脈HR-MRA技術(shù)掃描A.顱腦3D TOF MRA定位像；B.大腦中動(dòng)脈HR-MRA圖像

表1 DWI、3D TOF MRA和HR-MRA序列的掃描參數(shù)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和率(%)表示，靈敏度、特異度均采用%表示。

2 結(jié) 果

2.1 基底動(dòng)脈 MRA診斷為基底動(dòng)脈狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為50.00%、96.87%和87.50%，MRA聯(lián)合DWI檢查，診斷為基底動(dòng)脈狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為75.00%、96.87%、92.50%，后者靈敏度和準(zhǔn)確率均高于前者(表2、3)。

表2 MRA與HR-MRA診斷基底動(dòng)脈結(jié)果比較

表3 MRA聯(lián)合DWI與HR-MRA診斷基底動(dòng)脈結(jié)果比較

2.2 大腦中動(dòng)脈 MRA診斷為大腦中動(dòng)脈的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為63.15%、70.49%和68.75%，MRA聯(lián)合DWI診斷為大腦中動(dòng)脈的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為89.47%、86.88%、87.5%，聯(lián)合診斷各項(xiàng)指標(biāo)均高于MRA診斷(表4、5)。

表4 MRA與HR-MRA診斷大腦中動(dòng)脈結(jié)果比較

表5 MRA聯(lián)合DWI與HR-MRA診斷大腦中動(dòng)脈結(jié)果比較

3 討 論

腦血管狹窄是誘發(fā)腦卒中的主要原因。DSA為最經(jīng)典的血管成像技術(shù)，能清晰顯示出血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，被認(rèn)為是檢查血管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是該種方式為有創(chuàng)檢查且費(fèi)用高，無法將其普遍運(yùn)用在臨床中。HR-MRA是一種血管成像新技術(shù)，HR-MRA判斷顱內(nèi)血管狹窄主要集中于MCA及BA。已有研究結(jié)果表明HR-MRA評(píng)價(jià)中重度狹窄及閉塞與DSA有良好的一致性[2, 3]。此外，HR-MRA不僅可以顯示動(dòng)脈狹窄程度，還可以明確斑塊的相對(duì)位置，判斷斑塊特性[4, 5]，在顱內(nèi)大動(dòng)脈檢查中得到應(yīng)用，由于地區(qū)和經(jīng)濟(jì)差異，HR-MRA技術(shù)無法普及，因此需要借助其他手段檢查。

MRA可以清晰地顯示顱內(nèi)血管影像，明確腦動(dòng)脈狹窄的位置、長度、范圍，既可以檢查基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦中動(dòng)脈近端，也可以準(zhǔn)確評(píng)估近側(cè)血管情況，且沒有放射性損害[6]，與DSA相比，MRA對(duì)動(dòng)脈狹窄的診斷有較高的敏感性和特異性[7]。但是MRA掃描時(shí)間長，易受到患者血管走向、血流流動(dòng)速度等因素的影響，使得血管成像檢查結(jié)果出現(xiàn)誤差[8]。HR-MRA可以直觀地觀測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)，可以填補(bǔ)MRA檢查的空白，彌補(bǔ)MRA對(duì)血管壁顯示不佳的缺點(diǎn)，對(duì)高危人群進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)其血管狀態(tài)，MRA與HR-MRA的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中患者血管狹窄部位可能更有意義，相比于單獨(dú)MRA檢查，可以提供更多的信息，為臨床綜合評(píng)價(jià)患者疾病狀態(tài)以及進(jìn)一步治療提供一定的依據(jù)和參考。

DWI技術(shù)實(shí)際上是常規(guī)MRI技術(shù)的升級(jí)技術(shù)，可準(zhǔn)確測(cè)量腦梗死患者梗死范圍，對(duì)超早期病灶十分敏感，可清楚準(zhǔn)確地顯示出螺旋CT無法顯示的24 h內(nèi)的新發(fā)梗死病灶[9]。腦缺血早期血管閉塞，機(jī)體大腦細(xì)胞缺氧，腦細(xì)胞中酶活性降低導(dǎo)致K+、Na+、Cl-及ATP酶等離子泵衰竭，破壞細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，H2O含量上升，腦部組織易形成膿毒性水腫，彌散功能下降。DWI可以對(duì)活體組織中的分子運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢測(cè)，這樣通過水分子運(yùn)動(dòng)即可反映出機(jī)體的組織功能，可以檢測(cè)出MRA 無法檢測(cè)到的血管源性水腫，因此對(duì)早期腦缺血的改變較為敏感[9, 10]。

臨床實(shí)踐中及早準(zhǔn)確定位病變血管，明確血管壁結(jié)構(gòu)，可為患者預(yù)防卒中發(fā)展和制訂個(gè)性化舉措爭(zhēng)取了時(shí)間，進(jìn)一步減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。特別是大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈中、重度狹窄引起的CVA患者，術(shù)前確診病因及狹窄位置，對(duì)手術(shù)成功率較為重要。本文探究MRA聯(lián)合DWI檢查對(duì)腦血管狹窄診斷，研究結(jié)果表明，MRA聯(lián)合DWI檢查的靈敏度、準(zhǔn)確率高于單一的MRA檢查，由于MRA 與DWI檢查互補(bǔ)，檢查的準(zhǔn)確性與HR-MRA差別小，所以在沒有HR-MRA序列的地區(qū)，可以將MRA聯(lián)合DWI檢查推廣，具有較高的臨床價(jià)值。