郗 科,王 莉，劉 輝

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)發(fā)病率數(shù)年來持續(xù)增長，現(xiàn)已成為全世界主要的公共健康威脅之一，臨床上需要精準、高效的病情評估方法。SYNTAX Ⅱ積分系統(tǒng)在SYNTAX 積分基礎上，由2個冠狀動脈解剖學變量(SYNTAX積分、無保護左主干病變) 和6個臨床相關因素[年齡、性別、外周血管疾病、左室射血分數(shù)、肌酐清除率及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)]共同組成。SYNTAX Ⅱ積分將影響患者長期預后的臨床因素納入評價系統(tǒng)，使預后評價更加全面，更為個體化[1]。目前，SYNTAX Ⅱ積分與STEMI患者預后的報道尚不多見。本研究通過回顧性分析，探討SYNTAX Ⅱ積分對STEMI患者預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014-01至2016-06解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心收治的，確診為急性STEMI，且行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI )的患者445例。入選標準: (1)有缺血性胸痛癥狀并持續(xù) 30 min 以上，含服硝酸甘油不緩解；(2)心電圖呈典型表現(xiàn)，2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，肢體導聯(lián)≥0.1 mV，胸前導聯(lián)≥0.2 mV，新發(fā)生或懷疑發(fā)生的左束支傳導阻滯；(3)心臟生物標記物肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTNI) 升高 > 參考值上限 99% ；(4)發(fā)病12 h之內(nèi)行PPCI。排除標準: (1)不滿18歲；(2)既往陳舊性心肌梗死病史；(3)既往PCI 或冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)治療；(4)合并終末期肝腎功能異常、凝血功能紊亂、惡性腫瘤等。研究獲得解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心倫理委員會批準。

1.2 資料收集 通過查閱住院病歷獲得患者的基本資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病史、既往心絞痛病史、既往卒中病史、心肌梗死部位、血肌酐值、肌鈣蛋白Ⅰ值等。終點設置：(1)主要終點事件，患者術后3年內(nèi)全因死亡；(2)次要終點事件，再次心肌梗死、再次血運重建、因心臟病再次住院、卒中。通過門診、再入院記錄和定期電話隨訪，記錄患者發(fā)生的主要不良心血管事件。隨訪截至 2019-06-30。

1.3 評分方法 查閱患者PPCI影像資料，結合患者臨床信息，得到SYNTAX Ⅱ積分。本研究所有患者SYNTAX Ⅱ積分均依據(jù)SYNTAX官網(wǎng)(http: //www.syntaxscore.com)上的計算器進行。由兩位心血管介入醫(yī)師分別登陸官網(wǎng)，根據(jù)冠狀動脈造影圖像獨立進行評分計算；同一患者若出現(xiàn)分歧，需結合患者的相關臨床因素由第 3位醫(yī)師獨立判斷決定?；颊叻譃榈头纸M(SYNTAX Ⅱ積分<32分) 和高分組(SYNTAX Ⅱ積分≥32分)。

2 結 果

2.1 基線資料比較 納入本研究并完成隨訪的445例平均(65.2±11.6)歲，其中女101例(22.7%)。兩組患者在年齡、性別、吸煙史、射血分數(shù)和Killip分級的比較中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組STEMI患者臨床基線資料

2.2 終點事件發(fā)生率及死亡率比較 兩組STEMI患者出院后累計發(fā)生MACE共174例(39.1%)，發(fā)生MACE的平均時間是(2.4±0.9)年，全因死亡48例(10.8%)，其中心源性死亡31例(7.0%)。兩組間比較非心源性死亡、非致死性再次心肌梗死、因心臟病再次住院、卒中等因素，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間比較全因死亡、心源性死亡和再次血運重建、發(fā)生MACE例數(shù)、發(fā)生MACE時間等因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。隨著SYNTAX Ⅱ分值的增加，MACE發(fā)生率增高，發(fā)生的時間越早，全因死亡率和心源性死亡率越高。

表2 兩組STEMI患者終點事件發(fā)生率及死亡率比較

2.3 急性STEMI患者全因死亡危險因素的單因素分析 對急性STEMI患者PPCI術后發(fā)生MACE有預測價值的因素包括年齡、吸煙史、射血分數(shù)、血肌酐值、Killip 分級Ⅱ～Ⅳ級和SYNTAX Ⅱ積分。不具備預測價值的因素包括女性、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病史、卒中病史、空腹血糖、LDL、HDL(表3)。

表3 急性STEMI 患者全因死亡危險因素的單因素分析

2.4 急性STEMI患者全因死亡危險因素的多因素分析 COX回歸分析顯示，控制吸煙史、血肌酐值、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級等混雜因素的影響后，年齡、射血分數(shù)和SYNTAX Ⅱ積分是急性STEMI患者全因死亡的獨立危險因素(表4)。

表4 急性STEMI 患者全因死亡危險因素的多因素分析

3 討 論

隨著社會不斷發(fā)展和生活方式改變，人們對壽命的期望值增高。與此同時，我國人口老齡化趨勢顯現(xiàn)，AMI發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年輕化趨勢明顯[2-4]。急性STEMI是導致心源性死亡最常見的因素。早期對STEMI患者進行危險分層、識別高?；颊?，對防止MACE發(fā)生、改善預后具有重要意義。

本研究結果顯示，控制其他混雜因素的影響后，年齡、射血分數(shù)和SYNTAX Ⅱ積分是急性STEMI患者全因死亡的獨立危險因素。隨著年齡的增長，老年人各器官功能生理性減退、代償功能減弱；老年患者多合并其他慢性疾病，病變較為復雜；老年患者發(fā)病誘因不夠明確，癥狀多不典型，延誤診治者時有發(fā)生[5]。急性STEMI患者如合并有COPD，其發(fā)生心肌梗死、心源性死亡和冠狀動脈多支病變比沒有合并COPD的患者更常見[6,7]。對STEMI患者進行SYNTAX評分，其分值高與冠狀動脈病變的嚴重程度、復雜程度有關，與冠狀動脈微循環(huán)阻力增加，血流減慢有關[8]。

PPCI是迄今為止針對急性STEMI患者最有效的治療方法。已有研究報道，SYNTAX積分是預測急性STEMI患者PPCI術后MACE發(fā)生的獨立危險因素[9-11]，但對PCI患者的遠期預后預測能力有限[12]。考慮其原因在于SYNTAX積分沒有把影響患者長期預后的年齡、左室射血分數(shù)、腎功能、慢性病史等資料納入評價系統(tǒng)。SYNTAX Ⅱ積分把臨床相關因素納入評分系統(tǒng)，使醫(yī)療評價更為全面。有研究報道，SYNTAX Ⅱ積分系統(tǒng)對AMI患者PCI術后的遠期預測優(yōu)于SYNTAX積分[13]。SYNTAX Ⅱ積分是對急性STEMI患者進行預后評估的有效工具，對于臨床治療決策、改善預后極為重要[14]。

近年來，對于同一疾病在不同地區(qū)、不同人種間的差異關注度日益增加。各國基于地域、民族等因素對現(xiàn)有模型進行本地化改造，以進一步提高評估準確性，現(xiàn)已成為大趨勢[15]。SYNTAX Ⅱ積分系統(tǒng)主要來源于6年前國外進行的SYNTAX Ⅱ積分研究的數(shù)據(jù)[1]；而本研究為我國單中心、回顧性研究，結果尚需進一步驗證。

綜上所述，現(xiàn)階段SYNTAX Ⅱ積分在急性STEMI患者近期和遠期預后評估中應用效果良好，具有臨床應用價值，可進一步推廣。