賈志紅，郭為衡

結(jié)節(jié)性筋膜炎(nodular fasciitis,NF)是一種發(fā)生于深、淺筋膜的纖維母細(xì)胞和(或)肌纖維母細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生的良性病變[1]。該病通常生長迅速，可造成肢體疼痛或麻木，甚至導(dǎo)致感覺障礙，又被稱為假肉瘤性筋膜炎，臨床易與軟組織腫瘤混淆，甚至?xí)徽`認(rèn)為軟組織肉瘤。筆者對33例經(jīng)手術(shù)后病理證實的NF患者的臨床資料及聲像圖表現(xiàn)進行回顧性分析，總結(jié)NF的超聲特征，以期提高超聲醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010-07至2019-08于我院就診并手術(shù)后病理證實為NF的患者33例，其中男19例，女14例；年齡16～78歲，平均(49.0±11.8)歲，33例中8例出現(xiàn)有疼痛或壓痛癥狀，其余患者無特殊不適。

1.2 儀器與方法 采用HDI 5000、HITACHI Preirus、SIEMENS ACUSON S2000、PHILIPS iU Elite、GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，實時線陣高頻探頭，頻率5～12 MHz。選擇儀器預(yù)設(shè)的淺表器官檢查條件。觀察腫物的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，后方回聲等，CDFI觀察腫物內(nèi)部血流情況。

1.3 結(jié)果

1.3.1 腫物發(fā)生部位及生長層次 NF腫塊通常較小，身體任何部位都可發(fā)病，其中上肢發(fā)病最為常見，其次為軀干、下肢等，本組上肢15例(45.5%)、軀干13例(39.4%)、下肢5例(15.1%)。NF生長層次一般位于皮下，也可生長于其他解剖層次上，臨床上表現(xiàn)為單發(fā)迅速增大的皮下腫塊，可活動，與皮膚無粘連，查體腫塊界限不清。本組NF腫塊生長于淺筋膜層25例(75.8%)，深筋膜層4例(12.1%)，肌肉組織內(nèi)3例(9.1%)，關(guān)節(jié)內(nèi)1例(3.0%)。

1.3.2 超聲所見 33例NF患者中最大腫物為11.6 cm×7.8 cm×3.4 cm，最小為0.6 cm×0.5 cm×0.4 cm，平均最大徑線(2.9±2.4)cm，形態(tài)多為橢圓形或梭形，根據(jù)NF 的內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)可將其分為實性、囊實性和囊性三大類，本組病例中實性NF 26例(78.8%)，囊實性NF 4例(12.1%)，囊性NF 3例(9.1%)。不同類型腫物的形態(tài)、邊界和后方回聲如下表(表1)。

表1 結(jié)節(jié)性筋膜炎33例各型腫物形態(tài)、邊界、后方回聲情況 (例)

實性NF的平均長徑為(1.53±0.61)cm，超聲表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲17例、低回聲內(nèi)伴條索樣中高回聲6例，中高回聲內(nèi)伴裂隙樣或星狀低回聲3例(圖1)；囊實性NF的平均長徑為(7.25±2.91)cm，超聲表現(xiàn)為囊性為主，內(nèi)部見密集網(wǎng)格樣回聲2例，囊壁見多發(fā)中高回聲凸起2例(圖2)；囊性NF的平均長徑為(5.47±0.96)cm，超聲表現(xiàn)均為厚壁囊性無回聲3例(圖3)?！敖钅の舱鳌笔荖F 的常見超聲特征，本組12例可見“筋膜尾征”(圖4)。CDFI：本組23例NF多無血流信號，6例可見少量血流信號(圖4)，4例可見較豐富血流信號(圖2B)。

圖1 實性NF超聲表現(xiàn)A.均質(zhì)低回聲；B.低回聲內(nèi)伴條索樣中高回聲(箭所示)；C.中高回聲內(nèi)伴裂隙樣或星狀低回聲(箭所示)

圖2 囊實性NF超聲表現(xiàn)A.囊性為主，內(nèi)部見密集網(wǎng)格樣回聲；B.囊性為主，囊壁見多發(fā)中高回聲凸起

圖3 囊性NF表現(xiàn)為厚壁囊性無回聲(箭頭所示較厚的囊壁)

圖4 部分NF可見筋膜尾征(箭頭所示)

2 討 論

NF又稱假肉瘤性纖維瘤病，是一種形成腫物的纖維增生性病變，由肥大但一致性的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，結(jié)構(gòu)疏松似組織培養(yǎng)樣生長方式[2]。由美國病理學(xué)家Konwaler等于1955年首次報道[3,5]。本病在臨床上并不少見[4]。發(fā)病機制目前尚不明確，可能與創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)及感染有關(guān)?？砂l(fā)生于任何年齡，多見于20～40歲，不同性別、種族及地域發(fā)病率無明顯差異[5]?；颊叨嘁詼\表腫物就診，其特征性表現(xiàn)為生長迅速的皮下結(jié)節(jié)，病程多短于3個月，本組病例病程短于3個月者29例(87.9%)，與文獻相符。臨床偶有疼痛或壓痛，可發(fā)生于所有的解剖部位，好發(fā)于上肢，本組15例(15/33，45.5%)，與文獻相符；發(fā)生層次一般多位于皮下，也可發(fā)生于其他解剖層次上，如皮內(nèi)[6]、肌內(nèi)[7]、神經(jīng)內(nèi)[8]、血管內(nèi)[9]、關(guān)節(jié)內(nèi)[10]，屬于罕見類型；本組位于皮下29例(87.9%)，肌內(nèi)3例(9.1%)，關(guān)節(jié)內(nèi)1例(3.0%)。

依據(jù)聲像圖表現(xiàn)NF可分為三型，即實性、囊實性及囊性。實性NF表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲、低回聲為主伴有條索樣中高回聲的混合回聲、中高回聲內(nèi)伴裂隙樣或星狀低回聲的混合回聲，實性NF部分可見“筋膜尾”征；囊實性NF表現(xiàn)為囊性為主，內(nèi)部見密集網(wǎng)格樣回聲或囊壁多發(fā)中高回聲凸起的混合回聲；囊性NF表現(xiàn)為厚壁的囊性無回聲。NF的腫塊內(nèi)部多無血流信號，部分可見少量或較豐富血流信號。

臨床工作中，大多數(shù)NF腫塊觸診質(zhì)地中等，活動度好，腫塊周邊可見點條樣血流信號，內(nèi)部血流不明顯。文獻[11]報道NF的彈性成像顯像表現(xiàn)為2～4分，3分居多，也證明NF符合良性病變質(zhì)地中等的表現(xiàn)。超聲造影NF腫塊一般表現(xiàn)為周邊呈厚環(huán)樣增強，逐漸向心性填充，部分腫塊內(nèi)部增強不完全，考慮與腫塊內(nèi)部有壞死有關(guān)。上述超聲造影表現(xiàn)也與臨床工作中NF 的二維和彩色血流圖像表現(xiàn)相吻合。

NF從組織學(xué)上可分為黏液型、細(xì)胞型和纖維型，病變的組織學(xué)表現(xiàn)隨病程進展，從早期活躍的黏液型過渡為細(xì)胞型至晚期成熟的纖維型，故病變中可包含不同的組織學(xué)類型，超聲分型可以認(rèn)為與組織學(xué)分型有一定的相關(guān)性。

NF需與纖維肉瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤鑒別，囊性變時還需與滑囊炎鑒別。需要注意的是，纖維肉瘤好發(fā)于四肢筋膜下或肌肉內(nèi)，多為無痛性包塊，超聲表現(xiàn)為肌肉內(nèi)實性不均質(zhì)低回聲，體積較大，血流豐富，而NF腫塊多有壓痛。脂肪瘤則多數(shù)為多發(fā)，呈均質(zhì)中高回聲結(jié)節(jié)，部分脂肪瘤內(nèi)部可夾雜條索樣回聲。NF的“筋膜尾征”易與神經(jīng)源性腫瘤的“鼠尾征”混淆，但是“鼠尾”多較“筋膜尾”粗大，而且神經(jīng)源性腫瘤一般與神經(jīng)關(guān)系密切，橫切面呈“篩網(wǎng)狀”，仔細(xì)尋找不難鑒別。尤其需要注意的是囊性NF與滑囊炎圖像特征相仿，但是滑囊炎有明顯包膜，壁薄，內(nèi)部可見增厚滑膜，CDFI：周邊及內(nèi)部可見血流信號，囊性NF則多為厚壁囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)部無血流信號。

綜上所述，依據(jù)NF病變進展迅速之特點、特定的生長層次，結(jié)合超聲圖像的特異性，超聲對皮下型NF腫塊有其獨特的診斷價值，可以為臨床提供初步診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療，對于罕見類型的NF尚需更多的資料積累經(jīng)驗。