李冬欣，王華軍，黎春常

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 急危重癥醫(yī)學(xué)部急診科，廣東 廣州510080）

急性腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥多的特點(diǎn)[1]。 急性腦卒中對(duì)患者是一個(gè)重大的應(yīng)激事件，突發(fā)的不可逆的功能損傷極易給患者身心造成巨大的創(chuàng)傷，研究顯示[2-4]，卒中后患者存在著較為明顯的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而這些負(fù)性情緒又會(huì)對(duì)患者的疾病康復(fù)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。 經(jīng)驗(yàn)性回避（experiential avoidance，EA）是美國(guó)心理學(xué)教授Hayes 等[5]提出的心理病理模型的核心概念，是指?jìng)€(gè)體不愿與特定的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)（例如軀體感覺(jué)、想法、情緒等）共處，而采取措施以改變這些內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)出現(xiàn)的形式、頻率及引發(fā)這些經(jīng)驗(yàn)的情景， 即便這樣做會(huì)與其價(jià)值觀或目標(biāo)不一致。經(jīng)驗(yàn)性回避與個(gè)體的焦慮、 抑郁有明顯相關(guān)性，且是個(gè)體的焦慮、抑郁發(fā)生和發(fā)展的重要因素[6-8]。 目前國(guó)內(nèi)針對(duì)患者的經(jīng)驗(yàn)性回避研究尚少，本研究擬調(diào)查急性腦卒中患者的經(jīng)驗(yàn)性回避現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在為臨床實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供一定的參考和理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2018 年7—12 月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科病房診療的急性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]；（3）經(jīng)急救后病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)；（4）能以文字或語(yǔ)言溝通；（5）知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神或意識(shí)障礙者；（2）伴隨其他嚴(yán)重疾病者，例如心力衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全等。本研究通過(guò)廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[粵醫(yī)科倫理2019787H（R1）]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 自行編制，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、陪護(hù)類型、生活自理能力（采用日常生活能力量表評(píng)價(jià)[11]）、是否首發(fā)卒中、診斷類型、收治科室、有無(wú)接受急診手術(shù)、入院時(shí)間。

1.2.2 接納與行動(dòng)問(wèn)卷第二版 （Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ） 由Bond等[12]于2011 年編制，用于評(píng)估個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)性回避水平，量表Cronbach α 系數(shù)為0.880。 曹靜等[13]于2013年翻譯，并用于評(píng)估1 749 名大學(xué)生，量表Cronbach α系數(shù)為0.880。該量表為單維度，包括7 個(gè)條目，采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，從從未～總是分別賦值1～7 分?？偡?～49 分，得分越高表明經(jīng)驗(yàn)性回避水平越高。 本研究中量表經(jīng)5 名護(hù)理專家評(píng)定， 量表內(nèi)容效度為0.890，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.846。

1.2.3 腦卒中患者自我效能問(wèn)卷（Stroke Serf-efficacy Questionnaire，SSEQ） 由Jones 等[14]于2008 年編制，用于評(píng)估腦卒中患者的自我效能，量表Cronbach α 系數(shù)為0.900。 李鴻艷等[15]于2015 年漢化，并用于評(píng)估腦卒中患者的自我效能，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.969。 該量表包括日常生活活動(dòng)效能（6 個(gè)條目）和自我管理效能（5 個(gè)條目），共2 個(gè)維度11 個(gè)條目。各條目均從完全沒(méi)有信心～完全有信心分別計(jì)0～10分，總分0～110 分，得分越高表明自我效能感越強(qiáng)。本研究中該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.915。

1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表 （Social Support Rating Scale，SSRS） 由肖水源[16]于1994 年編制，用于評(píng)估大學(xué)生的社會(huì)支持水平。劉繼文等[17]用于評(píng)估268名腦力勞動(dòng)者，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.896。 該量表包括主觀支持（4 個(gè)條目）、 客觀支持（3 個(gè)條目）、支持利用度（3 個(gè)條目），共3 個(gè)維度10 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～9 分不等，總分12～66 分，得分越高， 說(shuō)明社會(huì)支持水平越高。 本研究中該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.866。

1.3 問(wèn)卷收集方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的3 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查。 首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向受試對(duì)象解釋調(diào)查目的、 意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，取得其同意后簽署知情同意書(shū)并發(fā)放問(wèn)卷。問(wèn)卷由被調(diào)查者自行完成， 不能自行完成者由責(zé)任護(hù)士逐條詢問(wèn)，不帶暗示性語(yǔ)言，并由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者回答逐一填寫(xiě)。 問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)方法，并當(dāng)場(chǎng)回收。 共發(fā)放問(wèn)卷210 份，回收有效問(wèn)卷198 份，有效回收率為94.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)量資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、單因素方差分析比較不同特征急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分的差異；采用Pearson 相關(guān)分析檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性回避與自我效能、社會(huì)支持的關(guān)系，經(jīng)驗(yàn)性回避的影響因素采用多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 198 例急性腦卒中患者， 年齡34～80（58.22±13.47）歲，其中≤44 歲31 例（15.7%），45～59 歲51 例（25.7%），≥60 歲116 例（58.6%）；其中男性109 例（55.1%），女性89 例（44.9%）；文化程度：初中及以下116 例（58.6%），高中61 例（30.8%），大專及以上21 例（10.6%）；多有配偶，180 例（90.9%）；家庭人均月收入：<2 500 元109 例（55.1%），2 500～5 000 元59 例（29.7%），>5 000 元30 例（15.2%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）168 例（84.8%），自費(fèi)19例（9.6%），公費(fèi)醫(yī)療11 例（5.6%）；陪護(hù)類型：親屬103 例（52.0%），非親屬95 例（48.0%）；生活自理能力：無(wú)依賴30 例（15.2%），輕度依賴85 例（42.9%），中度依賴54 例（27.3%），重度依賴29 例（14.6%）；是否首發(fā)卒中：是91 例（46.0%），否107 例（54.0%）；診斷類型：出血性腦卒中85 例（42.9%），缺血性腦卒中113 例（57.1%）；收治科室：急診病區(qū)68 例（34.4%），神經(jīng)內(nèi)科104 例（52.5%），神經(jīng)外科26 例（13.1%）；有無(wú)接受急診手術(shù)：有（56.6%），無(wú)（43.4%）；入院時(shí)間：≤3 d 48 例（24.2%），4～7 d 77 例（38.9%），>7 d 73 例（36.9%）。

2.2 不同特征急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分的比較 本組急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分為（29.83±7.70）分。 將本組急性腦卒中患者按年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、陪護(hù)類型、生活自理能力、是否首發(fā)卒中、診斷類型、收治科室、有無(wú)接受急診手術(shù)、入院時(shí)間分組，比較其經(jīng)驗(yàn)性回避得分。 結(jié)果顯示：不同性別、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、陪護(hù)類型、是否首發(fā)卒中、診斷類型、收治科室、有無(wú)接受急診手術(shù)、入院時(shí)間的急性腦卒中患者，其經(jīng)驗(yàn)性回避得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同年齡、文化程度、生活自理能力的急性腦卒中患者，其經(jīng)驗(yàn)性回避得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 不同特征急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分比較（n=198，±S，分）

表1 不同特征急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分比較（n=198，±S，分）

項(xiàng)目 n 經(jīng)驗(yàn)性回避得分 F P年齡（歲） 8.985 <0.001≤44 31 25.61±8.63 45～59 51 28.49±6.98≥60 116 31.55±7.25文化程度 10.289 <0.001初中及以下 116 31.70±6.88高中 61 27.97±7.80大專及以上 21 24.95±8.61生活自理能力 4.012 0.008無(wú)依賴 30 26.73±7.33輕度依賴 85 29.33±7.44中度依賴 54 30.48±7.72重度依賴 29 33.31±7.66

2.3 急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避與自我效能、社會(huì)支持的相關(guān)性分析 本組急性腦卒中患者自我效能總分（60.84±10.83）分，各維度得分分別為：日常生活活動(dòng)效能（32.10±7.02）分，自我管理效能（28.74±6.10）；社會(huì)支持總分（35.30±8.11）分，各維度得分分別為：主觀支持（19.46±5.78）分，客觀支持（9.41±3.41）分，支持利用度（6.43±1.99）分。

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分與自我效能、 社會(huì)支持總分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.425，-0.343；P<0.001），見(jiàn)表2。

表2 急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避與自我效能、社會(huì)支持的相關(guān)性分析（n=198）

2.4 急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避影響因素的多元線性回歸分析 以急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分作為因變量，以單因素分析及相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5 個(gè)變量（年齡、文化程度、生活自理能力、自我效能和社會(huì)支持總分）作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、生活自理能力、自我效能、社會(huì)支持是急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避的主要影響因素，可解釋總變異的42.7%。 見(jiàn)表3。

表3 急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避影響因素的多元線性回歸分析（n=198）

3 討論

3.1 急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避處于中等水平本研究結(jié)果顯示， 本組急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分為（29.83±7.70）分，與總分中間值28 分比較，處于中等水平；高于曹靜等[13]對(duì)我國(guó)大學(xué)生調(diào)查結(jié)果的（20.4±7.5）分和高欣[18]對(duì)冠心病患者調(diào)查結(jié)果的（25.99±8.31）分，可能與研究對(duì)象的差異、病種不同、疾病嚴(yán)重程度不同有關(guān)。 本研究急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分總體處于中等水平， 究其原因：（1）本研究中58.6%的患者文化程度為初中及以下，55.1%的患者家庭人均月收入<2 500 元，大部分患者文化程度較低、家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，對(duì)疾病的認(rèn)知水平相應(yīng)較差，面對(duì)卒中后疾病康復(fù)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，部分患者可能不愿面對(duì)， 而采取經(jīng)驗(yàn)性回避這種退縮的行為方式；（2）本研究中有84.8%的患者日常生活不同程度地需要依賴他人照護(hù)，由于急性腦卒中起病急驟，致殘率高，卒中后患者常遺留不同程度肢體、語(yǔ)言及認(rèn)知障礙，給患者身心造成了極大的痛苦，為了降低這種不良體驗(yàn)， 患者容易采取經(jīng)驗(yàn)性回避這種易操作的行為方式；（3）本研究中有41.4%的患者為中青年患者，中青年患者雖然患病，但卒中后仍需承擔(dān)著家庭和社會(huì)的重要責(zé)任， 促使這部分患者積極面對(duì)疾病的治療和康復(fù)， 從而有助于緩解患者的經(jīng)驗(yàn)性回避水平。因此，本組急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避處于中等水平。

3.2 急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避的影響因素

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度是急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避的主要影響因素， 以初中及以下為參考，高中、大專及以上學(xué)歷的急性腦卒中患者， 其經(jīng)驗(yàn)性回避水平較低 （B=-2.124，-5.215；均P<0.05），與高欣[18]的研究結(jié)果一致。 究其原因：文化程度能夠影響腦卒中患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知和理解程度[19]。 文化程度較高的患者，其獲取和理解疾病知識(shí)的能力較強(qiáng)，更容易接納自身疾病并進(jìn)行適應(yīng)性地處理；相反文化程度較低的患者，其獲取和理解疾病知識(shí)的能力較差，不能正確看待自身疾病及其治療和康復(fù)計(jì)劃，更容易采取經(jīng)驗(yàn)性回避這種易于操作的行為方式。

3.2.2 生活自理程度 本研究結(jié)果顯示， 生活自理程度是急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避的主要影響因素，以無(wú)依賴為參考，生活自理程度為輕度依賴、中度依賴、重度依賴的急性腦卒中患者，其經(jīng)驗(yàn)性回避水平較高（B=1.506，2.189，3.685；均P<0.05）。 究其原因： 腦卒中患者生理自理程度一定程度能夠反映卒中后患者功能障礙的嚴(yán)重程度， 并直接影響患者的心理健康和生活質(zhì)量[20]。 生活自理程度較差的患者，面對(duì)卒中后康復(fù)的挑戰(zhàn)更高，生活質(zhì)量更差，更易產(chǎn)生心理困擾，不能有效地進(jìn)行心理適應(yīng)，而傾向于選擇經(jīng)驗(yàn)性回避這種退縮的行為方式。 相反，生活自理程度較好的患者，其卒中后康復(fù)的挑戰(zhàn)較小，生活質(zhì)量較高，患者更易正視自身疾病，積極面對(duì)疾病治療和后續(xù)康復(fù)，其經(jīng)驗(yàn)性回避水平相應(yīng)較低。

3.2.3 自我效能 本研究結(jié)果顯示，自我效能是急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避的主要影響因素（B=-0.238，P＜0.05），即自我效能水平越高，急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平越低，與Chartier 等[21]的研究結(jié)果一致。 自我效能指?jìng)€(gè)體成功實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)的信念， 高水平的自我效能感有助于促使個(gè)體產(chǎn)生強(qiáng)大的信念動(dòng)力并有助于其行為轉(zhuǎn)變[22]。 自我效能感水平較高的急性腦卒中患者， 其在面對(duì)卒中后康復(fù)這一挑戰(zhàn)性事件時(shí)， 更易根據(jù)自身實(shí)際情況制定目標(biāo)，并在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程中充滿信心，進(jìn)行良好的心理適應(yīng)，因此其經(jīng)驗(yàn)性回避水平相應(yīng)較低。

3.2.4 社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持是急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避的主要影響因素（B=-0.250，P＜0.05），即社會(huì)支持水平越高，急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平越低，與Losada 等[23]和Elliott 等[24]研究結(jié)果一致。腦卒中致殘率高，卒中后患者常遺留不同程度肢體、 語(yǔ)言及認(rèn)知障礙， 需要更多的社會(huì)支持。社會(huì)支持不僅能夠?yàn)閭€(gè)體面對(duì)應(yīng)激提供緩沖，而且有助于個(gè)體維持良好的情緒體驗(yàn)[25]。 良好的社會(huì)支持有助于促進(jìn)腦卒中患者的認(rèn)知重構(gòu)， 幫助患者重新認(rèn)識(shí)生命的意義，并促進(jìn)患者進(jìn)行積極改變[26]。社會(huì)支持水平較高的急性腦卒中患者， 在面對(duì)卒中后這一挑戰(zhàn)性事件時(shí)能夠更好地進(jìn)行身體和心理的適應(yīng)，進(jìn)行積極的改變，故其經(jīng)驗(yàn)性回避水平相應(yīng)較低。

4 對(duì)策

建議醫(yī)護(hù)人員注意評(píng)估急性腦卒中患者經(jīng)驗(yàn)性回避情況，重點(diǎn)關(guān)注文化程度較低、生活自理程度較差的患者，采用通俗易懂的語(yǔ)言，加強(qiáng)患者疾病知識(shí)的認(rèn)知和理解， 引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)患者身體活動(dòng)能力的改善，提高其生活自理程度， 從而降低患者的經(jīng)驗(yàn)性回避水平。 同時(shí)， 應(yīng)重視急性腦卒中患者自我效能對(duì)其經(jīng)驗(yàn)性回避的影響，實(shí)施干預(yù)提高患者的自我效能，例如通過(guò)加強(qiáng)激勵(lì)、邀請(qǐng)其他患者分享經(jīng)驗(yàn)、實(shí)施自我管理計(jì)劃、自我管理支持等[27-28]。 此外，應(yīng)調(diào)動(dòng)急性腦卒中患者的社會(huì)支持系統(tǒng)， 給予患者以充足的信息支持和心理疏導(dǎo)， 鼓勵(lì)患者親友給予患者更多的關(guān)心和支持，并引導(dǎo)患者積極尋求外部支持，從而提高患者的社會(huì)支持水平，進(jìn)而降低患者的經(jīng)驗(yàn)性回避水平。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于研究對(duì)象僅選取自1 家醫(yī)院，可能會(huì)存在選擇性偏倚，今后可開(kāi)展多中心研究以進(jìn)一步探討急性腦卒中患者的經(jīng)驗(yàn)性回避狀況。