詹昱新，喻姣花，李素云，李梅，王瑩，桂玲莉，余艷蘭，李尊柱，李潔瓊，凌華

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護理部，湖北 武漢430033；2.華中科技大學(xué)附屬武漢中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢430014；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院放化療胸部腫瘤二病區(qū)，湖北 武漢430071；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 外科，湖南 長沙410007；5.北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京100730；6.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護理部，陜西 西安710061；7.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護理部，江西 南昌330006）

國內(nèi)外研究提示醫(yī)護人員在應(yīng)對SARS、H7N9、MERS 等突發(fā)傳染病疫情時， 防疫人員的核心應(yīng)急能力與醫(yī)院組織應(yīng)急管理水平具有密切相關(guān)性[1-2]。護理組織應(yīng)急能力管理體系的科學(xué)性、 全面性及實踐性對護理組織和人員正確應(yīng)對和防控傳染病疫情具有重要意義。因此，本研究基于文獻分析和理論研究，結(jié)合專家函詢和層次分析法，構(gòu)建綜合醫(yī)院護理組織應(yīng)對COVID-19 的應(yīng)急能力管理體系， 為規(guī)范疫情防控管理提供科學(xué)依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 研究方法

1.1 成立課題組 本課題組包括5 名成員。 職稱：高級2 名，副高級1 名，中級2 名；學(xué)歷：博士1 名，碩士2 名，本科2 名。職務(wù)：護理部副主任1 名，負責(zé)把控項目研究方向和政策解讀；總護士長2 名，負責(zé)實施項目研究、對策擬定、專家訪談和聯(lián)系函詢專家；護理部護士長1 名，安全干事1 名，負責(zé)檢索國內(nèi)外文獻、擬訂評價指標，編制、發(fā)放、回收和分析函詢問卷及整理數(shù)據(jù)。

1.2 文獻檢索分析 全面檢索Up To Date、National Guideline Clearinghouse （NGC）、National Institute for Health and Care Excellence（NICE）、中國指南網(wǎng)、Up To Date、Joanna Briggs Institute （JBI）、Cochrane圖 書 館、PubMed、Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、世界衛(wèi)生組織、美國國家疾病控制與預(yù)防中心、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會、健康界、中國疾病預(yù)防與控制中心、國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室， 查詢相關(guān)政策文件和法律法規(guī)。 中文檢索關(guān)鍵詞：“2019 新型冠狀病毒肺炎/新型冠狀病毒/冠狀病毒感染/急性呼吸道傳染病/公共衛(wèi)生事件”“管理/護理管理/應(yīng)急管理/救援/教育培訓(xùn)/應(yīng)急預(yù)案/人力資源/職業(yè)防護/醫(yī)院感染/職業(yè)暴露/心理”。 英文檢索主題詞：“corona virus disease 2019/COVID-19/novel coronavirus /coronavirus infection/acute respiratory infectious diseases/public health”“nurs*/management/ nrsing management/emergency management/coping strateg*/emergency strateg*/response”。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 擬定指標條目池 課題組對相關(guān)文獻進行分析后，參考綜合災(zāi)難應(yīng)對周期（預(yù)防、準備、應(yīng)對、 恢復(fù)） 和國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳關(guān)于2020 年應(yīng)對COVID-19 的防控方案及2020 年WHO 為應(yīng)對COVID-19 應(yīng)急管理提出的突發(fā)事件行動框架為指標構(gòu)建理論框架[3-4]，通過頭腦風(fēng)暴和專家訪談后最終初步擬定應(yīng)對COVID-19 綜合醫(yī)院護理組織的應(yīng)急能力管理體系的指標條目池，包括5 個一級指標、13 個二級指標、47 個三級指標。

1.4 德爾菲專家函詢

1.4.1 制訂首輪函詢問卷 包括卷首語、 基本信息和函詢內(nèi)容3 部分。 函詢內(nèi)容包括：（1）三級指標及內(nèi)涵，專家對各指標的重要性判斷依據(jù)Likert 5 級評分法予以賦值，從“很不重要”到“很重要”依次賦值為1～5 分， 并提供專家修改和補充意見欄；（2）專家對指標的熟悉程度與判斷依據(jù)的自我評價。

1.4.2 函詢專家選取標準 根據(jù)研究目的采用方便抽樣，確定函詢專家納入標準：（1）具有本科及以上學(xué)歷，專業(yè)技術(shù)職務(wù)中級及以上；（2）具有豐富的傳染病救護理論和實踐經(jīng)驗的臨床護理專家、護理管理專家和醫(yī)療專家； （3）在三級甲等醫(yī)院從事呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域工作10 年及以上；（4）在本次疫情防控中直接參與一線護理或管理工作；（5） 自愿參加本研究且能完成2 輪專家函詢。 排除標準：第2 輪專家函詢中排除第1 輪中全部選擇“很不熟悉”或問卷質(zhì)量低的專家。 所有專家均取得知情同意，自愿參加本研究。

1.4.3 發(fā)放函詢問卷 本研究2 輪專家函詢通過電子郵件發(fā)放和回收， 第2 輪問卷根據(jù)第1 輪問卷的意見結(jié)果進行增加、刪減、修改評價指標內(nèi)容，附專家意見匯總。為避免記憶影響偏倚，本研究中指標的遴選標準為： （1）重要性賦值均數(shù)>3.5；（2）變異系數(shù)<0.20；（3）滿分比>20%[5]。 同時滿足以上3 項標準時予以保留，不滿足時參考專家意見，最后經(jīng)課題組集體討論決定取舍。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel 進行錄入和整理，采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)分析。對資料進行描述性分析和非參數(shù)檢驗。專家積極系數(shù)以函詢問卷回收率表示； 權(quán)威程度系數(shù)用Cr 表示， 計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2， 其中Ca 為專家的判斷系數(shù)，Cs 為專家對研究內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)。 專家的Cr>0.7為可接受范圍，說明專家的意見可信度高。 指標變異程度用變異系數(shù)（CV）表示，協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall W）表示。 使用層次分析法確定各指標權(quán)重， 運用yaaph 11.0 確定指標權(quán)重系數(shù)，當(dāng)一致性系數(shù)<0.1， 說明各指標權(quán)重分配合理，一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本資料 本研究2 輪函詢選取來自武漢市4 所肺炎定點救治醫(yī)院和北京、上海、四川、陜西、江西的5 所三級甲等醫(yī)院共計30 名專家，且所有專家均參與武漢市疫情一線救援工作。專家年齡34～53（42.67±5.31）歲；男10 名，女20名；相關(guān)領(lǐng)域工作年限：11～32（20.73±5.91）年；學(xué)歷：本科14 名，碩士12 名，博士4 名；職稱：中級職稱12 名，副高級職稱10 名，正高級職稱8 名；職務(wù)：感染科主任2 名，感染科專職護士2 名，感染科專職醫(yī)生1 名， 護理部主任4 名， 護士長12名，?？谱o士7 名，總護士長2 名；急性呼吸道傳染疾病救援經(jīng)歷：0 次10 名，1 次11 名，2 次7 名，3 次2 名。

2.2 專家的積極性和權(quán)威性 本研究中2 輪專家函詢問卷回收率均為100%；2 輪專家函詢的積極系數(shù)均為1.0，說明專家對本研究的積極性較高。 第1輪專家的Ca 為0.953，Cs 為0.833，Cr 為0.893。 第2輪專家Ca 為0.950，Cs 為0.846，Cr 為0.898。說明本研究函詢專家在該領(lǐng)域權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度 本研究的第1 輪函詢結(jié)果：各指標的重要性得分均數(shù)為4.72～5.00 分，滿分比為67%，變異系數(shù)均值0.05～0.17，肯德爾和諧系數(shù)為0.082，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。 第2 輪結(jié)果：各指標的重要性得分均數(shù)為4.55～5.00 分，滿分比為55.8%，變異系數(shù)0～0.140，肯德爾和諧系數(shù)W 為0.300， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

2.4 專家函詢結(jié)果 2 輪專家函詢后根據(jù)指標條目的遴選標準，結(jié)合專家意見和小組討論，最終確定應(yīng)對COVID-19 綜合醫(yī)院護理組織的應(yīng)急能力管理體系，包括一級指標5 個，二級指標16 個，三級指標66 個。詳見表1。第1 輪函詢有18 人提出建議，修改7 項二級指標和16 項三級指標。 第2 輪函詢有5 人提出建議，修改4 項三級指標。

表1 應(yīng)對COVID-19 綜合醫(yī)院護理組織應(yīng)急能力管理體系三級指標及權(quán)重

續(xù)表1

3 討論

3.1 指標體系構(gòu)建過程的科學(xué)性強 本研究構(gòu)建的應(yīng)對COVID-19 護理組織應(yīng)急能力管理體系是基于系統(tǒng)的文獻研究分析， 并結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會的相關(guān)政策文件和法律法規(guī)的理論模型為構(gòu)建框架，研究方法更合理、科學(xué)，為指標體系的初期構(gòu)建奠定了堅實基礎(chǔ)。通過結(jié)合德爾菲法和層次分析法，將專家對各指標的重要性判斷進行量化處理后獲得各維度各層級的指標權(quán)重, 為護理組織的應(yīng)急能力管理體系進行了明確的重要性排序， 提高了研究結(jié)果的客觀性和科學(xué)性。

3.2 指標體系構(gòu)建過程的可信度高 本研究嚴格遵循函詢專家的代表性和權(quán)威性原則，對函詢專家資質(zhì)進行了嚴格的遴選，最終涵蓋了具有豐富的重大傳染病救護理論和實踐經(jīng)驗的臨床護理、護理管理和醫(yī)療專家。所有專家均在本次疫情防控中直接參與一線護理或行政管理工作，并在呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域工作10 年以上，且多位專家具有急性呼吸道傳染病救援經(jīng)歷，保障了指標體系臨床實踐的適用性和可及性。 2 輪函詢問卷的有效回收率均為100%，專家均積極配合并給予相關(guān)意見和補充說明，充分體現(xiàn)了對本研究的高度重視。 2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.893 和0.898， 肯德爾和諧系數(shù)分別為0.082 和0.300，變異系數(shù)均<0.2，說明專家意見的協(xié)調(diào)性和一致性好，研究結(jié)果可信度高。

3.3 指標體系的權(quán)重及內(nèi)容分析

3.3.1 疫情應(yīng)急處理能力 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《衛(wèi)生部關(guān)于法定傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息發(fā)布方案》的指導(dǎo)意見，面對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的出現(xiàn)， 醫(yī)療機構(gòu)等部門應(yīng)給予正確及時的應(yīng)急處理和組織救援[6]。 本研究一級指標中疫情應(yīng)急處理能力的權(quán)重得分最高， 充分體現(xiàn)了函詢專家對應(yīng)急處理能力管理體系的重視程度。 其二級指標中權(quán)重得分最高的前3 個依次為應(yīng)急實踐管理能力、患者病情處理能力和應(yīng)急安全管理能力。應(yīng)急實踐管理能力中權(quán)重最高的三級指標為職業(yè)防護實踐和職業(yè)暴露處理。 闞庭等[7]對醫(yī)護人員傳染病突發(fā)事件核心應(yīng)急能力指標體系研究中， 提出個人防護為應(yīng)急救援的首要原則，與本研究結(jié)果一致。 同時，正確及時地處理職業(yè)暴露是對職業(yè)防護失效的關(guān)鍵應(yīng)急舉措。 患者病情處理能力中權(quán)重得分最高的三級指標是患者的病情評估與監(jiān)測。 高質(zhì)量的護理工作體現(xiàn)在正確評估監(jiān)測、早期識別風(fēng)險傾向、杜絕不良結(jié)局發(fā)生[7-8]。早期識別感染重癥患者，有助于早期及時、合理地救治，減少反復(fù)院內(nèi)轉(zhuǎn)診和患者在接診科室滯留時間。 有效監(jiān)測在傳染病突發(fā)事件發(fā)生前和暴發(fā)過程中預(yù)警并確定事件嚴重程度至關(guān)重要。本研究函詢專家補充提出對于疫情應(yīng)急安全管理，既需要高度關(guān)注隔離患者和隔離單元的安全管理，同時加強非隔離患者和非隔離單元的安全管理，因此增加了對發(fā)熱門診、急診室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血液凈化中心和口腔五官科等特殊單元的安全管理指標的構(gòu)建，強化相關(guān)工作制度和流程預(yù)案的建立和落實，實施精細化管理以確保醫(yī)療護理安全[9]。

3.3.2 疫情應(yīng)急知識儲備能力 本研究一級指標中疫情應(yīng)急知識儲備能力指標權(quán)重得分排序第2，其二級指標根據(jù)權(quán)重得分高低依次為疫情應(yīng)急預(yù)防控制知識、基礎(chǔ)知識、應(yīng)急預(yù)案和法律法規(guī)。 護理人員思想上需要具備傳染病防控和急診救治的理念，加強對傳染病防治及流行病學(xué)知識的培訓(xùn)工作，強化對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控意識和診治水平。 函詢專家補充意見提示護理人員需首先熟練掌握自我職業(yè)防護和醫(yī)院感染防控管理知識的前提下為患者進行治療、護理，才能更好地做好自身防護和患者救治工作。 醫(yī)院護理組織對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案的制定與完善為疫情防控提供了有力保障。本次疫情防控中，隨著對COVID-19 不斷深入的科學(xué)研究， 醫(yī)院護理管理者應(yīng)聯(lián)合多部門不斷更新和完善疫情相關(guān)應(yīng)急知識體系、應(yīng)急策略及各級管理規(guī)范。

3.3.3 疫情應(yīng)急預(yù)防能力 衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的應(yīng)急能力體現(xiàn)在預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力上[10]。 本研究一級指標中疫情應(yīng)急預(yù)防能力指標權(quán)重得分排序第3，其二級指標根據(jù)權(quán)重得分高低依次排序為疫情應(yīng)急評估和預(yù)判能力。應(yīng)急評估能力中的三級指標根據(jù)權(quán)重高低排序為疫情風(fēng)險評估、職業(yè)環(huán)境評估、防護用具評估和患者心理評估。 提高風(fēng)險評估能力是應(yīng)急評估的重要環(huán)節(jié)，可有效預(yù)警傳染病突發(fā)事件，有助于了解現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)不足，有利于及時介入[11]；職業(yè)環(huán)境和防護用具評估能力的高低直接影響到職業(yè)防護效果。醫(yī)療機構(gòu)是發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生事件、信息提供、事件初始環(huán)節(jié)的預(yù)警與控制、 提供醫(yī)療和心理衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究通過構(gòu)建疫情信息獲取、客觀分析、思維應(yīng)變和判斷決策4 個三級指標，以有效應(yīng)對傳染病疫情發(fā)生前和暴發(fā)過程中的預(yù)警和判斷疫情的嚴重程度。3.3.4 疫情應(yīng)急組織協(xié)調(diào)能力 疫情應(yīng)急組織協(xié)調(diào)能力是提高疫情全面防控效率的重要基礎(chǔ)。 本研究一級指標中應(yīng)急組織協(xié)調(diào)能力指標權(quán)重得分排序第4。其中，函詢專家一致同意護理人力調(diào)配、培訓(xùn)督導(dǎo)和健康教育是構(gòu)建組織協(xié)調(diào)能力的3 個重要指標。護理人員從防災(zāi)、 減災(zāi)和救災(zāi)的不同階段中都是緊急醫(yī)學(xué)救援的重要主力軍， 其合理配置和機動調(diào)節(jié)在應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中至關(guān)重要[12]。 因此，綜合醫(yī)院護理組織應(yīng)在人員與技術(shù)方面提前儲備人力機動庫，建立一支專業(yè)應(yīng)急救援隊伍，通過定期培訓(xùn)演練和臨床實訓(xùn)，結(jié)合疫情的流行病學(xué)特點、診療標準及護理規(guī)范進行緊急強化培訓(xùn)，以提高應(yīng)急處置和職業(yè)防護能力。 第1 輪函詢專家補充增加2 項三級指標物資統(tǒng)籌和溝通協(xié)作的應(yīng)急管理能力，并一致認為護理組織直接參與防護物資統(tǒng)籌管理和建立良好的橫向溝通協(xié)作機制，是有效提高疫情應(yīng)急組織工作效率和效應(yīng)的有力保障。 面對疫情，護士既是患者病情的密切監(jiān)測者，更是健康知識的積極傳播者，對患者、照護者及公眾開展線上多途徑的健康教育工作和宣傳普及防疫知識，以提高公眾防控意識和能力。3.3.5 疫情應(yīng)急支持系統(tǒng)應(yīng)對能力 心理支持干預(yù)在處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮的重要作用， 可以有效緩解突發(fā)事件所產(chǎn)生的不良影響， 對推動社會和諧、安定都有著巨大作用[13]。 本研究構(gòu)建的應(yīng)急支持系統(tǒng)應(yīng)對能力的二級指標中， 通過建立護士和患者的個體與群體的應(yīng)急支持與調(diào)適系統(tǒng)， 督促管理者從護患雙方的心理危機視角制訂干預(yù)準則， 成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件心理危機干預(yù)小組， 建立線上與線下相結(jié)合的心理支持和普查機制，針對性地落實護患個體和群體的分級干預(yù)措施，促進雙方的個體和群體應(yīng)對疫情時不良情緒反應(yīng)的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力。