汪 琳 王 欣 范裕如 邢 媛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)(210000)

妊娠期糖尿病在我國(guó)妊娠女性中發(fā)生率為3%～14%[1]。發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為孕期皮質(zhì)醇和胎盤分泌的大量生殖激素可能是引起胰島素抵抗，誘發(fā)糖尿病的主要原因[2]。妊娠期女性血脂水平變化明顯，尤其是妊娠晚期，孕婦的甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平明顯升高，而這一變化在妊娠期糖尿病患者中表現(xiàn)更明顯。本研究探討妊娠期糖尿病患者孕期血脂水平變化以及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2018年1月-2019年1月本院婦產(chǎn)科接診的妊娠期糖尿病孕婦150例臨床資料(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡18～40歲；單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；孕前診斷為多囊卵巢綜合征者；伴有甲狀腺疾病者；伴有妊娠期高血壓疾病者；合并垂體疾病或嚴(yán)重免疫性疾病者；存在肝、腎、心等重要臟器功能不全者。觀察組年齡(26.3±4.9)歲(21～38歲)， 孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.8±3.1)kg/m2、妊娠期BMI(25.4±4.1)kg/m2，分娩孕周(37.8±2.3)周。另取同期本院婦產(chǎn)科建卡并規(guī)律產(chǎn)檢分娩的健康孕婦150例作為對(duì)照組，孕婦健康狀況良好，無(wú)內(nèi)科疾病。年齡(26.0±5.3)歲(24～40歲)，孕前BMI(24.0±2.9)kg/m2、妊娠期BMI(25.9±3.3)kg/m2，分娩孕周(38.3±2.3)周。兩組孕婦上述基本資料比較無(wú)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢測(cè)方法

孕早期(≤13周)、孕中期(14～27周)和孕晚期(≥28周)分別采集兩組孕婦空腹靜脈血檢測(cè)血脂指標(biāo)。使用日立公司生產(chǎn)的7600-110型全自動(dòng)生化分析儀，TC檢測(cè)采用膽固醇氧化酶法，TG檢測(cè)采用去游離甘油方法，LDL-C檢測(cè)采用表面活性劑清除法，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)檢測(cè)采用直接法，載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)檢測(cè)均采用免疫比濁法。各血脂指標(biāo)正常參考值：TC 3.04～6.22mmol/L；TG 0.45～2.26mmol/L；HDL-C≥1.04mmol/L；LDL-C<4.14mmol/L；ApoA1 1.40～1.45g/L；ApoB 0.42～1.12g/L。任意一項(xiàng)超出正常范圍即判定為血脂異常。

1.3 妊娠結(jié)局隨訪

觀察組妊娠期均積極飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制效果不佳者使用胰島素治療。統(tǒng)計(jì)兩組孕婦妊娠結(jié)局，對(duì)比不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。觀察組根據(jù)血脂檢測(cè)結(jié)果分為血脂正常與血脂異常組，對(duì)比兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各孕期血脂水平比較

孕早期各項(xiàng)血脂指標(biāo)兩組無(wú)差異(P>0.05)。孕中期兩組TC、TG、LDL-C、ApoB水平均高于孕早期，HDL-C水平均低于孕早期，且觀察組變化幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。在孕中期和孕晚期，觀察組TC、TG、ApoB水平均高于對(duì)照組，HDL-C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組ApoA1水平比較無(wú)差異(P>0.05)。觀察組孕中期及孕晚期的LDL-C水平均較孕早期降低，且低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各孕期血脂水平比較

2.2 妊娠結(jié)局比較

觀察組發(fā)生早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒、新生兒低血糖比例均高于對(duì)照組(P<0.05)；新生兒窒息發(fā)生率兩組無(wú)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.3 血脂異常檢出率比較

孕早期血脂異常檢出率觀察組(75例，50.0%)與對(duì)照組(71例，47.7%)無(wú)差異(P>0.05)；孕中期及孕晚期觀察組的血脂異常檢出率(106例、70.7%，121例、80.67%)均高于對(duì)照組(80例、53.3%，87例、58. 0%)(P<0.05)。

2.4 觀察組血脂水平與妊娠結(jié)局

孕中期及孕晚期，觀察組中血脂異常孕婦發(fā)生早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒、新生兒低血糖比例均高于血脂正常孕婦(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組不同孕期血脂水平與妊娠結(jié)局 [例(%)]

3 討論

據(jù)調(diào)查顯示[4]，我國(guó)成人的血脂異常總發(fā)生率為40%，部分地區(qū)可達(dá)到50%。妊娠母體為滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需求，再加上胎盤所分泌的激素刺激腸道吸收脂肪，使妊娠期更易發(fā)生生理性血脂水平上升[5]。在孕早期，由于胎兒較小，生長(zhǎng)發(fā)育需求較小，再加上早孕反應(yīng)，孕婦的進(jìn)食量減少，該時(shí)期血脂異常率并不高。隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，早孕反應(yīng)消失，胎兒逐漸增大，孕婦需攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需求，孕婦通過(guò)腸道大量吸收脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，再加上孕激素和胎盤生乳素分泌增加，使孕婦機(jī)體處于高血脂狀態(tài)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，相比健康孕婦，妊娠期糖尿病孕婦孕中期和孕晚期的血脂異常率更高。與趙明等[8]報(bào)道結(jié)論相符，說(shuō)明妊娠糖尿病的發(fā)生會(huì)加重孕期高血脂狀態(tài)。這是因?yàn)槿焉锲谔悄虿≡袐D存在胰島素抵抗，機(jī)體處于代謝紊亂狀態(tài)，而孕期雌孕激素、胎盤生乳素的大量分泌會(huì)加重機(jī)體胰島素抵抗，使脂代謝加劇。結(jié)果還顯示觀察組孕婦孕中晚期的TC、TG、ApoB水平高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組，且LDL-C水平均較孕早期降低并低于同期對(duì)照組，與王瑋等[9]結(jié)論相符。分析原因可能是：妊娠糖尿病患者體內(nèi)超正常水平的血糖在轉(zhuǎn)化為TG期間，由于肝臟缺乏TG代謝功能，而使TG的主要轉(zhuǎn)運(yùn)形式LDL-C形成受阻；另一方面妊娠中晚期臨床對(duì)妊娠糖尿病患者采取了適度干預(yù)調(diào)控。從TG及脂蛋白代謝原理來(lái)看，甘油三酯脂酶是TG的限速酶，胰島素作為一種抗脂解激素，可調(diào)控甘油三酯脂酶活性。妊娠糖尿病患者的血清胰島素水平較高，對(duì)甘油三酯脂酶發(fā)揮較強(qiáng)的抑制作用，從而抑制TG分解，故妊娠糖尿病患者的TG水平高于健康孕婦[10]。有研究證實(shí)妊娠糖尿病會(huì)增加LDL的氧化敏感性，提高LDL-C清除率，造成LDL-C水平降低，這可能也是妊娠糖尿病患者孕中晚期LDL-C水平降低的原因之一[11]。本研究顯示，相比孕早期，觀察組孕中期和孕晚期各項(xiàng)血脂指標(biāo)變化幅度明顯，而孕晚期變化幅度更為明顯。表明妊娠糖尿病孕婦的血脂指標(biāo)水平具有妊娠時(shí)間依賴特性，即妊娠時(shí)間越長(zhǎng)，血脂指標(biāo)變化越明顯。這是因?yàn)槿焉锲谔悄虿《嘣谌焉镏型砥诎l(fā)生，血脂代謝紊亂加劇多在妊娠糖尿病發(fā)生后出現(xiàn)，而隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求越來(lái)越大，母體脂代謝紊亂表現(xiàn)得越加明顯。

在妊娠結(jié)局方面，本研究觀察組孕婦的早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒、新生兒低血糖等發(fā)生率均高于對(duì)照組。與文獻(xiàn)報(bào)道[12]相符，證實(shí)了妊娠期糖尿病會(huì)增加不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)。觀察組新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13]的妊娠糖尿病會(huì)增加新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論有出入，可能與本研究納入樣本量較小，存在一定偏倚有關(guān)。在妊娠糖尿病患者中，血脂異常者早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率高于血脂正常者，提示血脂代謝紊亂可能是妊娠糖尿病患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的一個(gè)原因。妊娠期糖尿病患者母體內(nèi)糖分過(guò)多，胎兒吸收糖分較多，造成胎兒體重增加，增加巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；合并血脂異?；颊撸w內(nèi)TG水平較高，TG的代謝產(chǎn)物突破胎盤屏障作用于胎兒，增強(qiáng)了胎兒的胰島素抵抗，增加巨大兒發(fā)生率[14]。巨大兒的發(fā)生在一定程度上也會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。研究指出[15]，妊娠期血脂水平過(guò)度升高，會(huì)誘發(fā)內(nèi)皮功能失調(diào)，引發(fā)胎盤炎性病變而增加子癇前期、子癇及胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)，所以血脂異常的妊娠糖尿病患者早產(chǎn)率更高。新生兒低血糖的發(fā)生，主要是由于妊娠糖尿病孕婦體內(nèi)的高血糖刺激胎兒胰島素分泌，而胎兒出生后葡萄糖供應(yīng)中斷，新生兒出生后12h內(nèi)較易發(fā)生低血糖。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者孕期的血脂水平有上升趨勢(shì)，孕中晚期發(fā)生高脂血癥風(fēng)險(xiǎn)較高；而高脂血癥增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)妊娠期糖尿病患者的血脂水平，并采取有效干預(yù)措施糾正血脂代謝紊亂，以改善妊娠結(jié)局。