張祖艷 夏小文 柯曉瓊 錢 超

湖北省陽新縣婦幼保健院(435200)

流行病學[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)前置胎盤發(fā)生率占孕期0.5%，隨著生育年齡延后，剖宮產(chǎn)率、女性宮腔手術(shù)逐年增加，其發(fā)病率呈上升趨勢。前置胎盤是一種異常位置胎盤種植[2]，是妊娠晚期陰道反復無誘因無痛性出血的主要原因之一[3]，可引起貧血、早產(chǎn)、致命性大出血、休克、新生兒死亡等，危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命安全。前置胎盤陰道大量出血往往難以控制，早產(chǎn)不可避免發(fā)生，有研究表明[4]宮頸長度(CL)與孕婦行急性剖宮產(chǎn)(CS)風險有關(guān)，因此探究陰道超聲測量宮頸長度對前置胎盤孕婦在急性剖宮產(chǎn)及出血的預測價值，對臨床預防及診治有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，回顧性收集2016年1月-2018年10月本院婦產(chǎn)科收治的患者臨床資料，選取期間前置胎盤并分娩孕產(chǎn)婦102例，分為行急性CS組(n=32)及行擇期CS組(n=70)。納入標準：①產(chǎn)前檢查符合前置胎盤診斷[5]：妊娠28周后超聲提示胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口為完全性前置胎盤，胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口、胎盤下緣附著于子宮下段，邊緣達到或距宮頸內(nèi)口<2cm為部分性及邊緣性前置胎盤。排除標準：①妊娠高血壓；②既往有早產(chǎn)史、羊水過多史、胎膜早破史；③宮頸錐切史；④多胎妊娠。

1.2 方法

收集臨床資料、本次妊娠情況、妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局等。MR檢查采用全身掃描儀，以體線圈為射頻發(fā)射線圈，腹部相控陣線圈為接收線圈，以胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口掃描診斷分析。超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5MHz，測量宮頸內(nèi)外間距離，至少檢測3次。

1.3 觀察指標

觀察記錄急性CS組及擇期CS組臨床資料、CL變化、妊娠情況及結(jié)局，綜合各項資料分析急性CS及出血與CL相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組者臨床資料比較

急性CS組孕周、初產(chǎn)婦比例低于擇期CS組，新生兒體重<2000g、陰道出血比例高于擇期CS組(均P<0.05)；剖宮產(chǎn)史兩組無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)分娩情況比較

2.3 兩組CL比較

兩組CL均隨妊娠期增加而減少，孕19～23周、24～28周、29～31周時兩組CL比較無差異(P>0.05)，孕32～34周時急性CS組CL低于擇期CS組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同孕期CL比較

2.4 CL變化與出血相關(guān)性

采用ROC曲線分析不同檢測CL預測發(fā)生CS的效能，分析結(jié)果顯示，CL變化>6.3mm時，預測CS的敏感度為65.6%、特異度是78.6%、陽性預測值為58.3%、陰性預測值為87.7%，AUC為0.786(%95CI:0.688～0.885)，檢測CL對CS具有一定預測價值。

2.5 急性CS風險多因素logistic 回歸分析

急性CS組陰道出血、初產(chǎn)婦與擇期CS組有差異(P<0.05)，陰道出血與急性CS有顯著相關(guān)性。見表4。

表4 急性CS 風險多因素 logistic 回歸分析

2.6 CL與急性CS相關(guān)性

急性CS組CL變化、孕32～34周時CL<25mm與擇期CS有差異(P<0.05)，CL變化及孕虹期值與急性CS有顯著相關(guān)性。見表5。

表5 CL與急性CS相關(guān)性

3 討論

前置胎盤[6]位于子宮頸管開口處或鄰近位置，妊娠晚期多表現(xiàn)為出血，血液多半為鮮紅色，無痛，并發(fā)癥包括植入性胎盤、低血壓、產(chǎn)后出血或胎兒宮內(nèi)生長受限。前置胎盤病因[7]尚不明確，研究表明[8]其與胎盤形態(tài)大小異常，孕卵發(fā)育遲緩、胎盤面積過大，創(chuàng)傷、手術(shù)、感染引起瘢痕形成或萎縮造成的子宮內(nèi)膜血管損傷有關(guān)，與之相對應的高齡、吸煙、多胎、之前剖腹產(chǎn)、引產(chǎn)、終止妊娠病史成為前置胎盤發(fā)生的風險因子。前置胎盤導致出血機制目前尚未完全明確[8]，多認為妊娠期子宮頸連續(xù)變化逐漸消失和分娩擴張導致胎盤撕裂，子宮頸內(nèi)口處胎盤與子宮壁分離，血管破裂引起出血[9]。治療[10]通常以控制出血、糾正貧血、預防感染為主，選擇正確的分娩時間和方法，使產(chǎn)婦在安全情況下避免胎兒早產(chǎn)，降低死亡率。

目前國內(nèi)外對前置胎盤研究已有較多文獻報道[11]，但關(guān)于宮頸長度對前置胎盤孕婦在急性剖宮產(chǎn)及出血的預測價值研究較少。臨床發(fā)現(xiàn)部分前置胎盤孕婦可足月分娩，另一部分則出現(xiàn)陰道反復出血，處理不及時對母兒造成嚴重后果，往往實施急性剖宮產(chǎn)手術(shù)。本研究中采用陰道超聲檢測宮頸長度[12]，可有效顯示尿道、陰道、宮頸、子宮壁、胎兒、胎盤，對完全性、部位性、邊緣性前置胎盤明確診斷，不受膀胱充盈和胎先露影響，便于急診，對胎兒無損傷，準確率達95.8%，對部分邊緣性或低置胎盤易漏診，可結(jié)合盆腔MR檢查以確診前置胎盤。研究結(jié)果顯示，急性CS組平均孕周、初產(chǎn)婦比例低于擇期CS組，新生兒體重<2000g、陰道出血比例高于擇期CS組，兩組CL均隨妊娠期增加而減少， CL變化>6.3mm時，陽性預測值為58.3%、陰性預測值為87.7%，AUC為0.786，說明檢測CL對CS具有一定預測價值。急性CS與剖宮產(chǎn)史未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性，但剖宮產(chǎn)史是前置胎盤獨立高危因素，值得人們警惕。陰道出血與急性CS有顯著相關(guān)性，急性CS組孕晚期時CL變化與急性CS有顯著相關(guān)性，說明急性CS前置胎盤組孕周較小，發(fā)生陰道出血比例高，新生兒體質(zhì)相對較差，CL可作為前置胎盤急性剖宮產(chǎn)及出血預測因素。Vallikkannu[13]等指出妊娠期縮短的CL與大出血風險呈負相關(guān)；Harville[14]等亦發(fā)現(xiàn)，行急性CS前置胎盤孕婦妊娠晚期CL低于擇期CS孕婦。但以上研究均以單個妊娠時期單次測量CL，存在一定局限性，單次測量CL不足以充分預測其與前置胎盤CS及出血相關(guān)性[15]。陰道出血較未出血患者更多發(fā)生CS，提示陰道出血與急性CS風險有相關(guān)性，對陰道出血患者應警惕急性CS可能。CL縮短提示宮頸變短，胎盤分離，其可能為CL預測出血機制。若妊娠中期至晚期CL急劇縮短，大出血可能性增加，為母兒安全考慮，多行急性剖宮產(chǎn)手術(shù)。

綜上所述，對陰道超聲測量CL無癥狀縮短時需警惕大出血可能，妊娠中期至晚期CL變化過大預示急性剖宮產(chǎn)可能。