劉飛交，肖崇平，黃德力，張振洪

(1.廣東省東莞市南城醫(yī)院兒科，廣東東莞 523071;2.廣東省東莞市兒童醫(yī)院血液科，廣東東莞 523325)

珠蛋白生成障礙性貧血(簡(jiǎn)稱地貧)是最為常見的遺傳性血液病，以珠蛋白肽鏈合成障礙為特征，因其基因變異的種類繁多，加上表達(dá)過程中的基因修飾，因而臨床表現(xiàn)呈明顯多樣性[1]。地貧基因攜帶者因其貧血程度較輕，且多數(shù)不需要定期輸血，故臨床上未足夠重視和規(guī)范診療，但這部分患兒隨著年齡增長(zhǎng)，也可能出現(xiàn)肝、腎和內(nèi)分泌系統(tǒng)的并發(fā)癥，影響兒童健康[2]。臨床上一直沿用RBC參數(shù)作為地貧基因攜帶者的篩查指標(biāo)，一般以平均紅細(xì)胞體積(MCV)<80 fL或(和)平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)<27 pg作為地貧的可疑指標(biāo)[3]，但各年齡段的RBC參數(shù)存在明顯差異[4]。本研究收集了學(xué)齡前健康體檢兒童的血常規(guī)及地貧基因數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，以判斷這一指標(biāo)是否適合學(xué)齡前兒童地貧基因攜帶者的篩選，并尋找更合適的MCV和MCH的截?cái)嘀怠?/p>

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3-6月東莞市南城街道轄區(qū)內(nèi)三所幼兒園春季體檢中的健康兒童作為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡3～6歲；(2)近3個(gè)月無疾病史；(3)父母均為廣東戶籍；(4)監(jiān)護(hù)人同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性或遷延性疾病患兒；(2)既往有血液系統(tǒng)疾病病史者；(3)近1個(gè)月內(nèi)規(guī)律給予鐵劑口服者。經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共有761例兒童完成檢測(cè)。為排除缺鐵對(duì)紅細(xì)胞參數(shù)的影響，本研究刪除50例血清鐵蛋白<30 μg/L的兒童數(shù)據(jù)[5]，最終共有711例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中男415例，女296例，平均年齡(4.58±1.00)歲。共檢測(cè)出地貧基因攜帶者151例，攜帶率為21.24%。將地貧基因攜帶者定義為研究組，其余兒童納入對(duì)照組，兩組兒童性別、年齡及血清鐵蛋白等背景數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。該研究經(jīng)東莞市南城醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組兒童性別構(gòu)成、年齡和血清鐵蛋白比較

1.2檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象均于上午抽取空腹靜脈血，分別進(jìn)行血常規(guī)、血清鐵蛋白和地貧基因檢測(cè)。五分類血常規(guī)采用西斯美康XT-4000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；血清鐵蛋白采用羅氏602電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)；采用跨越斷裂點(diǎn)聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)和DNA反向點(diǎn)雜交芯片技術(shù)(RDB)檢測(cè)常見的α和β-地貧基因突變或缺失[6-7]。

2 結(jié) 果

2.1兩組兒童RBC參數(shù)比較 研究組兒童紅細(xì)胞比容(HCT)、Hb、MCV、MCH、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)水平均低于對(duì)照組，RBC計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒童RBC參數(shù)比較

2.2RBC參數(shù)篩選地貧基因攜帶者的ROC曲線分析 RBC計(jì)數(shù)、HCT、Hb、MCV、MCH、MCHC對(duì)篩選地貧基因攜帶者均有一定價(jià)值，其AUC分別為0.867、0.669、0.785、0.927、0.956和0.810，其中MCH單因素預(yù)測(cè)曲線的AUC最大，以25.15 pg作為其截?cái)嘀禃r(shí)，其靈敏度為0.874，特異度為0.982。然后將各參數(shù)按照ROC曲線所得的截?cái)嘀颠M(jìn)行分組，進(jìn)一步進(jìn)行二元邏輯回歸分析，篩選出RBC計(jì)數(shù)、MCV、MCH、MCHC可作為聯(lián)合預(yù)測(cè)地貧攜帶者的參數(shù)，對(duì)邏輯回歸方程所得的概率值進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，上述6項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)地貧基因攜帶者的AUC為0.951，靈敏度為0.874，特異度為0.984。見表3。

表3 RBC參數(shù)單獨(dú)或聯(lián)合篩選地貧基因攜帶者ROC曲線分析

2.3學(xué)齡前兒童MCV和MCH截?cái)嘀蹬c現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的篩選效果比較 本研究MCV截?cái)嘀岛同F(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)篩選地貧基因攜帶者的靈敏度分別為0.854和0.823，特異度分別為0.918和0.935，準(zhǔn)確率分別為0.904和0.917，與地貧基因診斷的一致性檢測(cè)Kappa值分別為0.730和0.754；本研究MCH截?cái)嘀岛同F(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用于預(yù)測(cè)地貧基因攜帶者的靈敏度分別為0.874和0.974，特異度分別為0.982和0.475，準(zhǔn)確率分別為0.959和0.662，Kappa值分別為0.875和0.348，見表4。

表4 MCV和MCH截?cái)嘀蹬c現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)篩選地貧基因攜帶者效能比較

3 討 論

地貧是我國(guó)東南部發(fā)病率最高的遺傳性貧血，珠蛋白基因檢測(cè)是其確診依據(jù)，但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)較難普及[8]。目前，國(guó)內(nèi)外篩查地貧基因攜帶者均首先進(jìn)行血液學(xué)篩查，一般以MCV、MCH作為首選篩查指標(biāo)，然后血液學(xué)篩查結(jié)果異常人群再進(jìn)行地貧基因檢測(cè)，以排除或確定診斷[9-10]。

RBC參數(shù)，尤其是MCV和MCH，一直都是篩選地貧患兒的首選指標(biāo)，具有較高的靈敏度和特異度[11]。本研究評(píng)估了RBC參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合篩選地貧基因攜帶者的效能，結(jié)果表明，RBC計(jì)數(shù)、MCV、MCH和MCHC等4項(xiàng)參數(shù)的AUC均超過0.8，其中MCV和MCH的AUC超過0.9，具有較好的篩選價(jià)值。隨后將RBC參數(shù)分組后進(jìn)行二元邏輯回歸分析，并對(duì)邏輯回歸方程所得的概率值進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合RBC計(jì)數(shù)、MCV、MCH、MCHC 4項(xiàng)參數(shù)篩選地貧基因攜帶者的AUC為0.951，其靈敏度和特異度分別為0.874和0.984，大致與MCH單獨(dú)篩選的效能相當(dāng)(AUC、靈敏度和特異度分別為0.956、0.874和0.982)。因此，作者認(rèn)為，MCH、MCV單獨(dú)篩選地貧基因攜帶者的效能已經(jīng)較高，沒有必要聯(lián)合其他RBC參數(shù)進(jìn)行篩選。

臨床上一直以MCV<80 fL或(和)MCH<27 pg作為地貧患者篩查的血液學(xué)指標(biāo)[12]，但不同年齡段人群，尤其是6歲以下兒童，MCV和MCH的參考范圍不盡相同[13]，因而有必要分年齡組確定篩查標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡前兒童MCV和MCH篩選地貧基因攜帶者的截?cái)嘀禐?0.35 μL和25.15 pg，其中MCV截?cái)嘀蹬c現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)80 μL相差不大，其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率大致相同；而MCH的截?cái)嘀蹬c現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)(27 pg)相差較多，其靈敏度低于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)(0.874vs.0.974)，但特異度和準(zhǔn)確率明顯高于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)(0.982vs.0.475、0.959vs.0.662)，與基因診斷的一致性也明顯高于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)(Kappa值分別為0.875和0.348)。因此，作者認(rèn)為,MCH為25.15 pg是學(xué)齡期兒童更為適合的地貧基因攜帶者篩查標(biāo)準(zhǔn)，但本研究樣本量較小，且檢測(cè)區(qū)域比較局限，無法完全排除區(qū)域[14]和性別[15]對(duì)RBC參數(shù)的影響，因此，該標(biāo)準(zhǔn)是否能推廣應(yīng)用，仍需進(jìn)一步多中心、大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

臨床上可單獨(dú)采用MCV和MCH作為地貧基因攜帶者的篩查指標(biāo)，在學(xué)齡前兒童，選擇25.15 pg作為MCH篩選地貧基因攜帶者的截?cái)嘀蹈线m，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。