鐘鑫琪， 梁少珍， 曹牧青， 譚小華， 劉海英， 林燕珊

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1新生兒科， 2兒童生長發(fā)育?？?， 4生殖醫(yī)學(xué)中心(廣東廣州 510150)； 3中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院婦幼衛(wèi)生系(廣東廣州 510080)

出生體重反映新生兒宮內(nèi)發(fā)育水平。雙胎妊娠在輔助生殖技術(shù)(artificial reproductive technologies，ART)的實(shí)施過程中發(fā)生率高達(dá)32%[1]，進(jìn)一步增加了包括宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩在內(nèi)的妊娠期風(fēng)險。既往國內(nèi)曾對不同胎齡的雙胎新生兒出生體重繪制曲線[2]，但尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于ART背景下的雙胎出生體重曲線報道。雙胎發(fā)育不一致是雙胎妊娠特有的現(xiàn)象[3]，目前對其宮內(nèi)發(fā)育模式缺少針對性的探討，也無法對該部分胎兒的發(fā)育狀況及預(yù)后進(jìn)行評價。因此本研究通過臨床大樣本資料，基于不同孕周的出生體重，分析ART中單、雙胎以及不同發(fā)育類型的雙胎在孕27周后的體重增長模式，這對及早預(yù)測雙胎發(fā)育情況、選擇終止妊娠的時間節(jié)點(diǎn)、分別判斷雙胎中小于胎齡兒的發(fā)生、評估預(yù)后具有重要意義，也為今后產(chǎn)科和新生兒科的臨床評價和決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集 本研究所有資料來源于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院的輔助生殖醫(yī)學(xué)中心病歷系統(tǒng)，所有資料均已經(jīng)過該機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員核實(shí)。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)： 2015年1月1日至2017年12月31日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院接受ART受孕、并成功分娩的活產(chǎn)兒，剔除出生缺陷、新生兒體重和胎齡不詳者。共納入單胎胎兒5 642例，雙胎胎兒2 580對。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：醫(yī)倫會審[2017]第100號)。

1.2 胎齡評估方法 胎齡評估采用母親末次月經(jīng)時間、孕早期超聲檢查和出生后胎齡評估相結(jié)合的方法判斷。

1.3 出生體重 出生體重為新生兒出生后立即測量所獲得的體重。根據(jù)第9版《兒科學(xué)》教材，將出生體重介于2 500～4 000 g者定義為正常出生體重新生兒。

1.4 雙胎發(fā)育不一致的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)雙胎的出生體重，按照公式：(大胎體重-小胎體重)/大胎體重×100% 計(jì)算雙胎體重差；若雙胎體重差>25%則定義為不一致型雙胎，相反則定義為一致型雙胎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量進(jìn)行描述，對于不符合正態(tài)分布的連續(xù)性資料，采用百分位數(shù)和中位數(shù)進(jìn)行描述。采用第10、50和90百分位數(shù)描述不同孕周出生的單/雙胎胎兒以及不同雙胎發(fā)育類型胎兒的出生體重水平，探索不同類型的胎兒出生體重第50百分位數(shù)達(dá)到正常出生體重(≥2 500 g)所需要的孕周；采用SPSS 22.0復(fù)合曲線模型模塊擬合孕27～40周出生的單雙胎以及不同發(fā)育類型雙胎的胎齡-出生體重變化趨勢。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕27～40周單/雙胎胎兒、不同發(fā)育類型雙胎胎兒的出生體質(zhì)量百分位數(shù) ART背景下雙胎分娩的發(fā)生率為32.1%，對孕27～40周的單胎、雙胎大胎和小胎的出生體重進(jìn)行描述，結(jié)果顯示：孕35周的單胎，出生體重的第50百分位數(shù)達(dá)到2 500 g，而雙胎大胎和小胎則分別需要到孕36周和38周時才能達(dá)到2 500 g。見表1。進(jìn)一步對雙胎發(fā)育類型分組，發(fā)現(xiàn)一致型雙胎的大胎和小胎的出生體重第50百分位數(shù)分別在孕36和37周達(dá)到2 500 g，不一致型雙胎的大胎在孕35周達(dá)到2 500 g，而不一致型小胎至孕39周的第50百分位出生體重依然無法達(dá)標(biāo)。見表2。

表1 孕27周～40周單胎胎兒和雙胎胎兒的出生體重百分位數(shù) g

表2 孕27～40周不同發(fā)育類型雙胎胎兒的出生體重百分位數(shù) g

2.2 擬合孕27～40周單/雙胎胎兒、不同發(fā)育類型雙胎胎兒的出生體重曲線圖 采用曲線模型(復(fù)合模型)擬合孕27周后出生的ART單胎與雙胎出生體重趨勢。模型參數(shù)見表3。3個模型P值均<0.001，可見模型顯著。圖1顯示單胎和雙胎孕27周后的出生體重隨胎齡增加，雙胎之大和雙胎之小在各孕周的出生體重均小于單胎，隨胎齡達(dá)到37周足月以后，雙胎之大的出生體重有向單胎靠近的趨勢。

表3 ART單胎與雙胎孕27～40周出生體重曲線擬合模型參數(shù)

進(jìn)一步分析一致型雙胎和不一致型雙胎的出生體重，發(fā)現(xiàn)在對孕周做調(diào)整后，不一致型雙胎的大胎出生體重高于一致型雙胎大胎(P<0.001)，但小胎體重低于一致型雙胎小胎(P<0.001)，同時，兩組雙胎的大小胎體重差也存在差異，不一致型雙胎顯著高于一致型雙胎(P<0.001)。見表4。

表4 兩種發(fā)育類型雙胎大胎和小胎體重比較

采用曲線模型(復(fù)合模型)擬合孕27周后出生的ART雙胎不同發(fā)育類型出生體重趨勢。模型參數(shù)見表5。4個模型P值均<0.001，可見模型顯著。隨孕周增加，4種類型的胎兒出生體重均成上升趨勢，其中一致型雙胎大胎在37周足月后出生體重有向不一致型雙胎大胎靠近的趨勢，但小胎沒有這種趨勢。見圖2。

表5 ART一致型雙胎與不一致型雙胎孕27～40周出生體重曲線擬合模型參數(shù)

圖2 ART下不同雙胎發(fā)育類型孕27～40周出生體重曲線圖

3 討論

雙胎妊娠因其特殊的妊娠生理，可加劇妊娠并發(fā)癥、圍生期死亡率的升高[4]，且對新生兒近期合并癥以及遠(yuǎn)期神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響顯著[5]。因此，對ART雙胎發(fā)生的危險因素進(jìn)行研究可早期進(jìn)行預(yù)測和處理。本研究發(fā)現(xiàn)的ART雙胎分娩率為32.1%,與文獻(xiàn)[1]報道相符。雙胎發(fā)育不一致是雙胎妊娠特有的合并癥，可進(jìn)一步增加圍生期風(fēng)險，對不同雙胎發(fā)育類型的胎兒體重百分位數(shù)和增長模式進(jìn)行評估，可指導(dǎo)產(chǎn)科臨床決策，也對評價新生兒發(fā)育狀況及預(yù)后具有重要意義。

孕晚期胚胎體重的增長速度是產(chǎn)科臨床決策的重要因素，為了防止低出生體重、小于胎齡兒以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上采用保胎來期望胎兒達(dá)到相對安全的出生體重再行分娩或剖宮產(chǎn)，而雙胎妊娠的復(fù)雜性和異質(zhì)性又增加了保胎的潛在風(fēng)險[6]。以2 500 g作為正常和低出生體重的界值，本研究發(fā)現(xiàn)ART單胎在孕35和37周分別有50%和90%出生體重可達(dá)到正常水平，提示這類胎兒的發(fā)育曲線與自然受孕的單胎相似[4]，37周之后分娩的低出生體重和小于胎齡兒風(fēng)險可控，提示對于ART單胎胎兒，在繼續(xù)妊娠風(fēng)險可控的前提下，可期望在37周后分娩以避免出生低體重兒的發(fā)生。與ART單胎相比，ART雙胎的大胎可在孕36周達(dá)到50%的出生體重達(dá)標(biāo)概率，但在第40周達(dá)到90%，小胎直到孕38周才能達(dá)到50%個體達(dá)標(biāo)，而第40周仍無法實(shí)現(xiàn)90%個體達(dá)標(biāo)。廣東省在2018年報道的自然受孕雙胎顯示，雙胎胎兒在孕35～36周可實(shí)現(xiàn)90%胎兒體重達(dá)到2 500 g[2], 這提示ART背景下雙胎胎兒孕晚期體重增長不如自然受孕胎兒。因此對于這類雙胎，孕后期無需單純期待出生體重達(dá)標(biāo)，產(chǎn)科決策應(yīng)依據(jù)繼續(xù)妊娠的風(fēng)險確定分娩時機(jī)和方案。

不一致型雙胎是指大胎與小胎之間出生體重差值大于25%的現(xiàn)象[7]，其出生低體重、早產(chǎn)和小于胎齡兒發(fā)生于偏高[8]，可導(dǎo)致新生兒期的各種并發(fā)癥。與自然受孕的雙胎胎兒相比，ART中一致型雙胎和不一致型雙胎孕晚期體重增長均偏低[2]，其中一致型雙胎的大胎和小胎可分別在孕36和37周達(dá)到50%的個體出生體重達(dá)到正常水平，對于不一致型雙胎的大胎，可在孕35周達(dá)到50%個體達(dá)標(biāo)，而小胎至孕40周時仍無法實(shí)現(xiàn)50%個體達(dá)標(biāo)?？紤]到不一致型雙胎的預(yù)后較差，因此臨床上如懷疑雙胎發(fā)育不一致，應(yīng)密切監(jiān)測并發(fā)癥，無需期待孕晚期小胎的體重增長，在適當(dāng)時機(jī)終止妊娠[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了孕周之后，一致型雙胎與不一致型雙胎的出生體重具有顯著性差異，提示可通過建立不同發(fā)育類型雙胎在不同孕周的體重百分位數(shù)曲線，作為判斷雙胎發(fā)育不一致的指標(biāo)。本研究還通過曲線建模，發(fā)現(xiàn)一致型雙胎的大胎在37周后體重有潛在的向單胎胎兒靠攏的趨勢，但由于某些孕周的樣本量較小，無法進(jìn)行體重百分位數(shù)曲線估計(jì)，今后的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大這些孕周樣本量，以期證實(shí)趨勢的存在，以及對這類雙胎的體重建立合適的臨床參考指標(biāo)。

本研究也存在一些局限性：(1)橫斷面數(shù)據(jù)無法完全反映胎兒宮內(nèi)發(fā)育的全過程，出生孕周較小的一部分樣本可能有潛在的病理性因素影響了其體重發(fā)育；(2)某些胎齡的出生樣本數(shù)較少，導(dǎo)致出生體重的曲線估計(jì)存在一定偏倚；(3)對雙胎胎兒未能進(jìn)一步區(qū)分絨毛膜性分析，無法提供更有針對性的曲線估計(jì)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)ART下，雙胎體重的增長與孕周有關(guān)聯(lián)。對于雙胎妊娠，尤其是雙胎發(fā)育不一致，無需期待孕晚期體重增長達(dá)標(biāo)，產(chǎn)科的臨床決策應(yīng)依據(jù)雙胎繼續(xù)妊娠的風(fēng)險大小，客觀評估后制定；新生兒科醫(yī)生可以根據(jù)雙胎出生體重的百分位數(shù)來判斷新生兒的發(fā)育狀態(tài)，從而評估病情及預(yù)后。本次研究主要是根據(jù)出生體重來判斷新生兒的發(fā)育狀況，今后可以進(jìn)一步收集身長、頭圍、胸圍、頂臀長等發(fā)育指標(biāo)來更加完善的評價。