楊婷婷 王哲蕓 王志剛 葉家欣

【摘 要】：總結(jié)了一例StanfordA型主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?；颊咦≡浩陂g先后經(jīng)歷了升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（Intra-AorticBalloonPump，IABP），主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。護(hù)理要點(diǎn)包括：嚴(yán)密的病情觀察、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸功能的監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的觀察，包括出血、感染、腎功能不全。患者住院39天后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU。

【關(guān)鍵詞】：主動(dòng)脈夾層 急性心肌梗死 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

主動(dòng)脈夾層（Aorticdissection，AD）是由于多種原因引起主動(dòng)脈壁中層內(nèi)撕裂，在主動(dòng)脈壁中形成裂縫，在裂縫中存在血流，血流的形態(tài)可能是動(dòng)態(tài)的，也有可能是凝固狀態(tài)的，屬于一種十分嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾病，患者病情重，死亡率高。AD是心血管疾病的災(zāi)難性急癥，起病急、病死率高，如不及時(shí)診治，在24h內(nèi)每小時(shí)死亡率為1%～2%，48內(nèi)死亡率高達(dá)50%，發(fā)病1周內(nèi)死亡率達(dá)60%～70%，5年生存率僅為10%～15%，AD如果合并急性心肌梗死預(yù)后則進(jìn)一步惡化，堪稱臨床災(zāi)難。我科于2019年7月收治了一例StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者，該患者入院后先后經(jīng)歷了升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架植入，冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。住院期間，患者面臨心源性休克、呼吸功能衰竭，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：出血、感染、腎功能不全等多種護(hù)理問(wèn)題，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，順利轉(zhuǎn)出ICU?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，46歲，因胸悶不適兩周入院。胸部CT檢查示主動(dòng)脈夾層，急診以主動(dòng)脈夾層收入我科。患者既往有高血壓病史15年，口服厄貝沙坦片，血壓控制可。腦出血病史，未留有后遺癥。入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：73次/分，呼吸：20次/分，四肢血壓：左上肢血壓88/69mmHg、右上肢血壓測(cè)不出、左下肢血壓130/75mmHg、右下肢血壓120/70mmHg。神志清，精神可，四肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢末梢皮溫涼，口唇紫紺，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可及、對(duì)等，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。床邊心電圖顯示：竇性心律不齊，ST-T波改變，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QS型。床邊心超顯示主動(dòng)脈瓣輕度反流，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。入院診斷為主動(dòng)脈夾層（StanfordA型）。完善術(shù)前準(zhǔn)備，予急診手術(shù)，在全麻體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)中證實(shí)為慢性?shī)A層，無(wú)急性發(fā)作，全心包腔黏連，巨大主動(dòng)脈瘤，升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓，降主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，直徑約10cm，夾層內(nèi)可見(jiàn)大量灰白色陳舊性血栓形成。手術(shù)時(shí)間9小時(shí)，心肌阻斷時(shí)間192min，體外循環(huán)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)291min。術(shù)后當(dāng)晚因少尿持續(xù)床邊血濾，術(shù)后第二天心電圖示房顫伴快速心室率，Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T弓背抬高，心超示二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，EF36%，考慮心肌缺血損傷，術(shù)后第三天行冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，造影結(jié)果顯示LAD近、中段彌漫輕度斑塊。LCX遠(yuǎn)段彌漫輕度斑塊。RCA近段局限狹窄90%，中、遠(yuǎn)段彌漫輕度斑塊，狹窄20-30%，PLA近段狹窄40-50%，RCA近段植入一枚支架。術(shù)后第6天因心源性休克，循環(huán)不穩(wěn)，在DSA下放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，術(shù)后第10天拔出氣管插管，術(shù)后第13天撤除IABP。術(shù)后第18天復(fù)查CT顯示，主動(dòng)脈內(nèi)漏形成，于當(dāng)天行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，回室后8h10min順利脫機(jī)拔管。患者住院39天后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU。

2 護(hù)理

2.1 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)

2.1.1 升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)后三天內(nèi)

患者術(shù)后回室時(shí)血管活性藥有去甲腎上腺素0.3ug/（kg.min）、多巴胺5.0ug/（kg.min）、米力農(nóng)0.5ug/（kg.min），心率98次/分，竇性節(jié)律，血壓為125/40mmHg，回室20min，心率127次/分，房顫心律，血壓下降到80/39mmHg，予垂體1-3u/h持續(xù)泵入，腎上腺素0.03-0.05ug/（kg.min），新活素20ug/h，去甲腎上腺素0.39ug/（kg.min）。5%葡萄糖注射液17ml+可達(dá)龍150mg持續(xù)泵入，20min泵完后，心率122-148次/分，房顫心律。予可達(dá)龍60mg/h持續(xù)泵入。5h后心律轉(zhuǎn)為竇性心律。術(shù)后第三天心律再次轉(zhuǎn)為房顫心律，140-162次/min，血壓最低至69/38mmHg，CVP17mmHg，CO/CI6.7-9.4/3.3-4.8，多巴胺5.0ug/kg/min、去甲腎上腺0.55ug/kg/min、腎上腺素0.02ug/kg/min、垂體4u/h、米力農(nóng)0.5ug/kg/min泵入，患者循環(huán)不穩(wěn)，復(fù)查心電圖心電圖示房顫伴快速心室率，III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T弓背抬高。心超示二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，EF36%，BNP：1530pg/ml，TNT：6.17ug/L，肌酸激酶MB同工酶為53U/L，考慮心肌缺血損傷，AMI并發(fā)心源性休克。AMI是最嚴(yán)重的心血管急癥，心源性休克又是AMI最危重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生是由于大量壞死心肌收縮力減弱，心排出量顯著下降而導(dǎo)致的休克綜合征，病死率高達(dá)70%，當(dāng)天行冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。因此術(shù)后三天內(nèi)，嚴(yán)密觀察血壓，心律的動(dòng)態(tài)變化，關(guān)注心電圖、心超、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，CO/CI的范圍，異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥，關(guān)注用藥后反應(yīng)及療效。

2.1.2 冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后

術(shù)后6/3天內(nèi)循環(huán)依然不穩(wěn)，心律為房顫心律，125-174次/min，血壓在63-175/37-74mmHg，CI在2.3-5.0L/min.m2，CO在5.1-10.4L/min，體循環(huán)阻力388-1440dyn.s.cm5，肺循環(huán)阻力122-177dyn.s.cm5，SVO2在46%-84%，血壓反復(fù)波動(dòng)，及時(shí)調(diào)整血管活性藥，垂體0.5-3u/h，去甲腎上腺素0.5-0.9ug/（kg.min），腎上腺素0.01-0.03ug/（kg.min），可達(dá)龍30-60mg/h持續(xù)泵入，西地蘭0.2mg靜推，艾司洛爾20mg間斷靜推，肌酸激酶MB同工酶20U/L，肌鈣蛋白T4.510ug/L，B型尿鈉肽905.0pg/ml?？紤]心肌灌注不足，存在低心排血量綜合征。藥物治療無(wú)效的低心排血量綜合征考慮植入IABP，尤其是缺血導(dǎo)致的低心排血量綜合征。予術(shù)后第6/3天在DSA下放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。在此過(guò)程中，護(hù)士嚴(yán)密觀察心率、血壓的波動(dòng)，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥的劑量。關(guān)注心電圖、心肌酶譜的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)給予處理。

2.1.3 IABP使用期間

該患者在使用IABP期間，觸發(fā)方式為：心電觸發(fā)，反搏比1：1，反搏壓由81mmHg上升至109-124mmHg，血壓波動(dòng)在79-185/38-61mmHg，ACT維持在180-200s，血管活性藥劑量明顯減少，順利脫掉呼吸機(jī)輔助通氣，IABP帶管時(shí)間為142h30min。穿刺側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，患者肢體回暖。肌鈣蛋白T、肌酸激酶MB同工酶持續(xù)下降。保證患者IABP管道在位、通暢、無(wú)菌、妥善固定。關(guān)注IABP的反搏效果。觀察穿刺處有無(wú)紅腫，滲血，傷口敷料外觀是否干燥，雙側(cè)肢體溫度、顏色，肌張力及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2.2 呼吸功能的監(jiān)測(cè)與鍛煉

2.2.1 呼吸機(jī)輔助呼吸階段

急性呼吸功能不全（ARD）是急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率為12.7%。主動(dòng)脈夾層手術(shù)后死亡與ARD相關(guān)的病死率為20%。患者手術(shù)時(shí)間9h，術(shù)后帶管的時(shí)間也較長(zhǎng)，第一次帶氣管插管時(shí)間為10d11h20min，，再加上因做主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)再次氣管插管，以及大量血液制品的輸注均容易引起患者的肺損傷。PO2在54.2-71.7mmHg。護(hù)理措施：（1）每班聽(tīng)診雙肺呼吸音，交接插管深度，確保管道固定牢固。（2）每2-4h復(fù)查血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（3）患者帶氣管插管期間有躁動(dòng)，會(huì)加重氧耗，遵醫(yī)囑給患者應(yīng)用芬太尼+艾貝寧鎮(zhèn)靜。（4）按需吸痰，關(guān)注痰液性質(zhì)、量?；颊咛刀?，粘稠，術(shù)后三天更換呼吸機(jī)管道為主動(dòng)濕化管道，觀察濕化效果。醫(yī)生予間斷纖支鏡吸痰。（5）每日復(fù)查胸片（6）協(xié)助翻身、拍背體療。

2.2.2 拔除氣管插管后

（1）第一次患者拔管后予面罩氧6L/min+高流量氧（50L/min、60%氧濃度）持續(xù)吸入。7h后患者因呼吸費(fèi)力，指脈氧下降，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，之后間斷無(wú)創(chuàng)通氣、儲(chǔ)氧面罩、高流量氧。患者因做主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)中氣管插管，術(shù)后回室后8h10min順利拔管，予面罩、儲(chǔ)氧面罩交替給氧。（2）帶無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，予康惠爾透明貼貼于面罩壓迫面部位置，固定面罩的頭帶松緊適宜，過(guò)松會(huì)漏氣，過(guò)緊會(huì)造成面部壓瘡。（3）鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，指導(dǎo)患者深呼吸，協(xié)助拍背體療，予普米克2支+愛(ài)全樂(lè)2支+富露施1支霧化吸入Bid.（4）床邊胸片，留取痰培養(yǎng)，關(guān)注結(jié)果。每班聽(tīng)診雙肺呼吸音，關(guān)注是否有痰鳴音，關(guān)注指脈氧，血?dú)夥治鲋怠＃?）早日下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.3 并發(fā)癥的觀察

2.3.1 出血

急性A型主動(dòng)脈夾層患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面大，吻合技術(shù)操作難度較大，容易引起術(shù)后出血并發(fā)癥，出血是最嚴(yán)重最容易發(fā)生的并發(fā)癥。密切關(guān)注引流液的色、量、質(zhì)。該患者術(shù)后第一天引流血性液體1500ml，血色素下降至8.2g/L，遵醫(yī)囑予懸浮少白紅細(xì)胞4u、血漿600ml持續(xù)靜脈輸注。關(guān)注有無(wú)輸血反應(yīng)，以及血色素是否有上升，保持引流通暢，關(guān)注引流液量是否減少。因患者冠狀動(dòng)脈支架植入，予拜阿司匹林+倍林達(dá)抗凝?；颊呤褂肐ABP期間，應(yīng)用肝素和克賽抗凝，在此期間，更要加強(qiáng)關(guān)注患者有無(wú)出血表現(xiàn)，如牙齦是否出血、皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、是否發(fā)生便血、鼻腔出血現(xiàn)象。定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的劑量。在IABP期間發(fā)現(xiàn)患者血色素有下降趨勢(shì)，輸血后也無(wú)法緩解，懷疑有內(nèi)漏。拔出IABP管道后，復(fù)查CT，證實(shí)這一懷疑。立即行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，對(duì)挽救患者的生命有多么重要。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)各凝血指標(biāo)、血色素與引流液的色、量、質(zhì)。各項(xiàng)指標(biāo)均有改善。

2.3.2 感染

急診手術(shù)、平均手術(shù)時(shí)間、平均體外循環(huán)時(shí)間、平均阻斷循環(huán)時(shí)間、平均深低溫停循環(huán)時(shí)間、平均輔助循環(huán)時(shí)間、平均拔管時(shí)間、平均CCU時(shí)間、平均住院天數(shù)、灌注不良綜合征、慢性肺部疾病史為心臟主動(dòng)脈夾層術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)因素。該患者術(shù)后體溫持續(xù)升高，術(shù)后第三天到39.7℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高達(dá)32.6×109，中性粒細(xì)胞百分率最高至94.1%，胸片示雙肺感染，痰真菌培養(yǎng)為光滑念珠菌，術(shù)后第三天血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌感染，術(shù)后第8/5天痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌感染，術(shù)后第9/6天痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，術(shù)后第10/7天深靜脈置管和血濾鞘管的導(dǎo)管頭培養(yǎng)均顯示鮑曼不動(dòng)桿菌感染。面對(duì)如此多的感染結(jié)果，應(yīng)對(duì)措施①立即根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素，由泰能、替考拉寧到大扶康、替加環(huán)素、舒普深、左氧氟沙星。②患者體溫高，予冰袋、冰毯，溫水擦浴、酒精擦浴等物理降溫。繼續(xù)關(guān)注體溫變化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。③拔除原來(lái)的中心靜脈導(dǎo)管，血濾鞘管，重新置管。④各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意手消毒，床邊隔離。

2.3.3 腎功能不全

主動(dòng)脈夾層并發(fā)心力衰竭或累及腎動(dòng)脈可影響腎灌注，使腎灌注量不足，術(shù)中停循環(huán)導(dǎo)致的組織缺血和體外循環(huán)產(chǎn)生的再灌注損傷均可導(dǎo)致腎功能損害?；颊咝g(shù)后回室19h15min，尿量10-30ml/h，速尿20mg靜注后，效果不明顯，血清鈉154mmol/L，乳酸5.0，遵醫(yī)囑予CRRT，加強(qiáng)對(duì)患者實(shí)施血肌酐及尿素氮情況的監(jiān)測(cè)。肌酐從術(shù)前64.2上升至424，尿素由術(shù)前的5.77上升至40.6，經(jīng)過(guò)CRRT，肌酐下降至202，尿素下降至21.9，尿量0-500ml/24h。在CRRT期間，注意管道的維護(hù)，保證管道通暢、無(wú)菌、妥善固定。模式為CVVHDF模式，根據(jù)濾后鈣調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉的流速與血流速，根據(jù)血鈣調(diào)節(jié)氯化鈣的量。患者因要下床活動(dòng)，要將血濾管道進(jìn)行自循環(huán)，期間注意無(wú)菌操作以及管道的固定。

3 小結(jié)

AD合并AMI主要有以下兩種情況：AD誘發(fā)AMI;AD合并由冠狀動(dòng)脈自身病變所致的AMI。該患者因急診手術(shù)無(wú)法確定是哪一種。IABP能夠明顯改善心肌氧供需平衡，增加心肌的氧供同時(shí)降低氧耗，還能增加主動(dòng)脈舒張壓，改善冠狀動(dòng)脈的血流，增加氧供;降低左心室舒張末壓，左心室室壁張力下降從而能降低氧耗，改善心內(nèi)膜下的冠狀動(dòng)脈血流。但是主動(dòng)脈夾層又是IABP禁忌證。該患者因?yàn)樾脑葱孕菘?，緊急之下應(yīng)用IABP的確是患者病情好轉(zhuǎn)，但是之后產(chǎn)生的內(nèi)漏，也不能排除是IABP造成。所以這個(gè)時(shí)候嚴(yán)密的觀察生命體征，覺(jué)察到血色素下降，及時(shí)做CT，為患者再一次解決危險(xiǎn)。在患者整個(gè)病程中，護(hù)士嚴(yán)密的病情觀察、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸功能的監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的觀察，包括出血、感染、腎功能不全。通過(guò)精心的治療與護(hù)理，患者住院39天后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU。

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