李 強(qiáng)， 韓 瓊， 吳茂厚， 張楠心

成人腘窩囊腫又稱貝克囊腫，臨床上往往與膝關(guān)節(jié)自身疾病有關(guān)[1]。傳統(tǒng)的治療方法主要是開放手術(shù)切除囊腫[2-4]，但目前開放手術(shù)腘窩囊腫切除術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)42%～63%[5-6]，原因在于未處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變而單純切除腘窩囊腫[7]。Lindgren報(bào)道后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊皺褶活瓣機(jī)制[1]，造成關(guān)節(jié)液從后關(guān)節(jié)腔向腓腸肌-半膜肌滑囊進(jìn)行連續(xù)單向的液體流動(dòng)。這種活瓣機(jī)制是導(dǎo)致腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。

近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已可處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變及造成單向液體流動(dòng)的后關(guān)節(jié)囊活瓣口[8-10]，但只處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變同時(shí)擴(kuò)大囊腫活瓣口還不能達(dá)到完美的手術(shù)療效，需要同時(shí)進(jìn)行囊壁切除。本研究通過臨床功能評(píng)估結(jié)合磁共振影像評(píng)估，回顧性研究后內(nèi)側(cè)雙入路關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)口擴(kuò)大減壓結(jié)合囊壁切除治療成人腘窩囊腫的短期臨床療效，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2014年1月-2017年12月筆者醫(yī)院連續(xù)采用后內(nèi)側(cè)雙切口技術(shù)進(jìn)行囊壁切除聯(lián)合內(nèi)引流治療成人腘窩囊腫共20例，其中男性5例，女性15例，年齡中位數(shù)59.6歲(47～72歲)，左膝10例，右膝10例。體檢腘窩處均可觸及囊腫，術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、核磁共振(圖1)、屈曲30°膝關(guān)節(jié)平掃。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)術(shù)前磁共振檢查診斷腘窩囊腫；(2)腘窩囊腫及關(guān)節(jié)內(nèi)病變?cè)斐上リP(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀；(3)保守治療6月以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)二次手術(shù)患者；(2)韌帶損傷患者。手術(shù)均由一位高年資關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師采用同一方法進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1關(guān)節(jié)內(nèi)病變的處理 在做切口前體表觸及囊腫，用5 mL注射器進(jìn)行囊腫穿刺，確認(rèn)在囊腫內(nèi)，回抽有淡黃色囊液流出后注入亞甲藍(lán)溶液1 mL。常規(guī)性做膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路，按順序逐項(xiàng)檢查關(guān)節(jié)腔。當(dāng)完成關(guān)節(jié)內(nèi)病變探查后，進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)病變處理。半月板損傷行半月板成型或成型后縫合，軟骨病變根據(jù)軟骨損傷程度分別行軟骨損傷局部清創(chuàng)(Outbridge Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí))、微骨折(小面積Ⅳ級(jí)軟骨損傷)、鉆孔減壓(大面積Ⅳ級(jí)軟骨損傷)，如果滑膜炎較嚴(yán)重則行全關(guān)節(jié)腔滑膜切除術(shù)并放置引流。

1.2.2尋找關(guān)節(jié)腔與囊腫的交通口

1.2.2.1后關(guān)節(jié)腔穿刺 將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，通過前外側(cè)入路經(jīng)髁間窩穿刺進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，特殊情況下可改由前內(nèi)側(cè)入路穿刺進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，髁間窩狹窄的患者可以先行髁間窩成型后再進(jìn)行后關(guān)節(jié)腔穿刺。

1.2.2.2建立后內(nèi)側(cè)入路 可通過光照定位法引導(dǎo)置入腰穿針，鏡下確認(rèn)腰穿針位置后，建立后內(nèi)側(cè)入路置入鏡鞘，操作過程中注意避免損傷淺表的靜脈及隱神經(jīng)的分支。

1.2.2.2尋找關(guān)節(jié)腔與囊腫的交通口 利用探針在后內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行交通口的探查。通常情況下交通口位于后關(guān)節(jié)囊的返折部位與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的交界部位，從后方對(duì)囊腫加壓，可發(fā)現(xiàn)有藍(lán)色液體流出的位置就是關(guān)節(jié)腔與囊腫的交通口(圖2)。

1.2.3腘窩囊腫內(nèi)口擴(kuò)大減壓內(nèi)引流 定位好交通口后采用刨刀或者籃鉗切除關(guān)節(jié)囊的后內(nèi)側(cè)部分以完成交通口暴露。充分暴露好后，再應(yīng)用籃鉗及刨刀充分?jǐn)U大交通口，并將事先注入的亞甲藍(lán)溶液完全沖吸干凈。

1.2.4后內(nèi)側(cè)雙切口技術(shù)關(guān)節(jié)鏡下囊壁切除 當(dāng)腘窩囊腫交通口擴(kuò)大后，將關(guān)節(jié)鏡由后內(nèi)側(cè)入路置入，通過交通口進(jìn)入囊腫內(nèi)部，觀察腘窩內(nèi)部情況(圖3A)，應(yīng)用交換棒技術(shù)保留鏡鞘，將鏡頭交換到前外側(cè)入路觀察后內(nèi)側(cè)間室，應(yīng)用腰穿針定位另一個(gè)后內(nèi)側(cè)切口，位于標(biāo)準(zhǔn)后內(nèi)側(cè)切口后上方(圖3B)，交替應(yīng)用這兩個(gè)后內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行腘窩囊腫的囊壁切除，將被亞甲藍(lán)染色的囊壁全部切除(圖3C)。術(shù)后常規(guī)于后內(nèi)側(cè)放置引流，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流，患肢應(yīng)用棉花繃帶加壓包扎，術(shù)后第1天開始康復(fù)訓(xùn)練，并可下床行走，術(shù)后3～7 d出院。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)得出的臨床評(píng)分結(jié)果，應(yīng)用Bonferroni校正后的廣義評(píng)估方程進(jìn)行處理。術(shù)前及術(shù)后磁共振測(cè)量的囊腫尺寸采用配對(duì)樣本比較的Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行計(jì)算，P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

20例患者均合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷14例，外側(cè)半月板損傷4例，軟骨損傷Ⅱ～Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)6例，慢性滑膜炎3例，均進(jìn)行相應(yīng)處理，其中半月板損傷行半月板成型16例，行半月板成型后縫合2例，行軟骨損傷清創(chuàng)5例，微骨折2例，鉆孔減壓4例，全關(guān)節(jié)腔滑膜切除術(shù)3例。術(shù)后切口無感染，無重要血管、神經(jīng)損傷。20例患者術(shù)后全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間(9.13±2.45)月(6～20月)，隨訪時(shí)核磁共振復(fù)查囊腫消失16例(80%)，減小4例(20%)。根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)法：術(shù)前1級(jí)5例(25%)，2級(jí)12例(60%)，3級(jí)3例(15%)；術(shù)后隨訪時(shí)提高到0級(jí)16例(80%)，1級(jí)3例(5%)，2級(jí)1例(15%)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3例3級(jí)患者隨訪時(shí)評(píng)級(jí)為：1例2級(jí)，減小1例；12例2級(jí)患者隨訪時(shí)評(píng)級(jí)為：0級(jí)12例，消失12例；5例1級(jí)患者隨訪時(shí)評(píng)級(jí)為：0級(jí)2例，1級(jí)3例，消失2例。因此，共有17例患者在隨訪時(shí)囊腫分級(jí)上升1個(gè)等級(jí)。囊腫最長徑從術(shù)前平均4.7 cm(4～9 cm)降低到術(shù)后平均0.9 cm(0～2.6 cm)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)雙入路技術(shù)的短期臨床療效良好，其中17例(85%)患者Rauschning&Lindgren 評(píng)分上升了至少1個(gè)等級(jí)，且無1例復(fù)發(fā)，核磁共振的結(jié)果也提示所有患者術(shù)后囊腫體積明顯減小或消失。成人腘窩囊腫往往不是孤立的病理改變，因此單純的開放性外科手術(shù)切除不是最徹底解決方法。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)，如關(guān)節(jié)鏡的創(chuàng)傷更小，患者可早期康復(fù)；關(guān)節(jié)鏡可處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變；更重要的是應(yīng)用后關(guān)節(jié)腔技術(shù)可以很好地?cái)U(kuò)大關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫的交通口，進(jìn)行徹底囊腫減壓，同時(shí)應(yīng)用后內(nèi)側(cè)雙切口入路進(jìn)行囊壁徹底切除。

文獻(xiàn)報(bào)道，減少腘窩囊腫復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵是處理好關(guān)節(jié)內(nèi)病變[11]，腘窩囊腫患者往往合并有內(nèi)側(cè)半月板后角的損傷[12]。Johnson等報(bào)道腘窩囊腫患者中68%有半月板病變[13]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。內(nèi)側(cè)半月板損傷是腘窩囊腫最主要的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，關(guān)節(jié)內(nèi)的病變可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)。筆者發(fā)現(xiàn)，腘窩囊腫患者行關(guān)節(jié)鏡探查時(shí)往往伴有滑膜增生，增生滑膜會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，當(dāng)半膜肌滑囊與關(guān)節(jié)腔交通口存在的情況下，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體向壓力較低的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑囊內(nèi)流動(dòng)，繼而形成腘窩囊腫。因此，筆者認(rèn)為要處理好關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，如：損傷的半月板、游離體等引起關(guān)節(jié)炎癥的因素，從而減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)造成的液體滲出，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體壓力[14-15]，減少腘窩囊腫復(fù)發(fā)。

解剖學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫之間存在一個(gè)交通口[16-17]，這個(gè)交通口一般位于關(guān)節(jié)腔與半膜肌滑囊之間。當(dāng)關(guān)節(jié)腔與半膜肌滑囊之間的正常膜性結(jié)構(gòu)變薄或被破壞后就形成了一個(gè)連接通道，這個(gè)位置上的連接通道存在一個(gè)活瓣機(jī)制[18]。本研究中的20例病變均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并證實(shí)了這一交通口的存在。有研究顯示，膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力在休息時(shí)只有33 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，而在其他特定情況下可以高達(dá)1 300 mmHg[19]。如果在這種高壓力情況發(fā)生時(shí)膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)，這個(gè)交通口將開放，關(guān)節(jié)內(nèi)的液體將流向腘窩，而當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)這個(gè)交通口關(guān)閉，這樣長期的單向流動(dòng)是形成腘窩囊腫的重要機(jī)制，通過后內(nèi)側(cè)切口可以進(jìn)行交通口的擴(kuò)大，改變單向流動(dòng)的活瓣機(jī)制為雙向液體流動(dòng)機(jī)制。

有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下擴(kuò)大腘窩囊腫交通口減壓的臨床療效[20-25]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道一些患者的腘窩囊腫找不到交通口[9]，需要切開手術(shù)治療。本研究的20例患者均能找到交通口。交通口找不到的原因有可能是關(guān)節(jié)鏡術(shù)中大量灌洗液造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力較高，從而導(dǎo)致后關(guān)節(jié)囊的一些皺褶緊緊壓住交通口，造成尋找交通口的困難。因此，筆者采用切除后方覆蓋住交通口的部分關(guān)節(jié)囊組織，擴(kuò)大腘窩囊腫交通口與后關(guān)節(jié)腔的通道。

文獻(xiàn)報(bào)道，通過縫合的方式可閉合交通口以徹底消除活瓣口[26]。關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫交通口的縫合需要在后關(guān)節(jié)腔內(nèi)完成，操作空間狹窄，技術(shù)難度高，需要較長的學(xué)習(xí)曲線，而且有可能造成交通口的關(guān)閉不全。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入了11項(xiàng)腘窩囊腫手術(shù)的臨床研究，統(tǒng)計(jì)顯示進(jìn)行交通口擴(kuò)大的成功率為96.7%，而進(jìn)行交通口閉合的成功率僅為84.6%，交通口擴(kuò)大聯(lián)合囊壁切除的成功率為98.2%，而單純交通口擴(kuò)大的成功率為94.7%[27]。

Takahashi等應(yīng)用后內(nèi)側(cè)輔助切口對(duì)腘窩內(nèi)部進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)囊腫壁內(nèi)光滑[9]，沒有明顯滑膜組織形成。Kanekasu等報(bào)道類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除及囊腫切除的療效[28]，認(rèn)為腘窩囊腫的囊壁組織、內(nèi)部的一些纖維隔膜、結(jié)節(jié)樣的病變組織等結(jié)構(gòu)是腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一。Ahn等對(duì)腘窩囊壁進(jìn)行選擇性切除[29]，僅僅對(duì)囊腫內(nèi)部出現(xiàn)纖維隔膜、結(jié)節(jié)樣病變時(shí)才進(jìn)行囊壁切除。本研究中，對(duì)確認(rèn)在囊腫內(nèi)部、被亞甲藍(lán)溶液著色的囊壁組織均予以切除，不論是否有明顯的隔膜組織或結(jié)節(jié)樣病變組織，這樣可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，短期的臨床結(jié)果也支持了筆者的做法。但是必須指出的是，在進(jìn)行后內(nèi)側(cè)雙切口進(jìn)行腘窩囊腫切除時(shí)，因?yàn)橐呀?jīng)突破了關(guān)節(jié)囊的限制，因此操作時(shí)必須輕柔，避免擠壓囊腫，尤其是術(shù)前核磁共振提示囊腫向后外側(cè)延伸時(shí)需要格外小心，以免損傷后方的血管神經(jīng)，必要時(shí)應(yīng)該關(guān)閉電動(dòng)刨刀的吸引開關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道囊壁切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%，沒有囊壁切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為6.4%，但囊壁切除的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高[30]，內(nèi)側(cè)切口可能造成隱神經(jīng)損傷。為避免傷及隱神經(jīng)，筆者的做法是：(1)做后內(nèi)側(cè)切口時(shí)需要仔細(xì)辨認(rèn)淺表的靜脈，只要不損傷到這些淺表靜脈，就可能最大程度避免傷及隱神經(jīng)，因?yàn)殡[神經(jīng)往往就伴行于淺表靜脈下方；(2)做切口時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲80°～90°，這樣隱神經(jīng)可以盡量遠(yuǎn)離切口；(3)做切口時(shí)僅切開皮下組織，應(yīng)用蚊氏鉗鈍性分離切口完成入路的建立。本研究的20例患者均未出現(xiàn)腘窩區(qū)血管神經(jīng)和隱神經(jīng)損傷。

Ahn等應(yīng)用囊腫內(nèi)的輔助切口進(jìn)行囊壁切除，直接觸摸到囊腫后通過囊腫做后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行囊壁切除[29]。但是筆者發(fā)現(xiàn)，臨床上腘窩囊腫的位置及范圍并不恒定，因此做后方囊腫輔助切口就要根據(jù)不同位置的囊腫而定。如術(shù)者對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)混亂，有可能會(huì)損傷到臨近的組織結(jié)構(gòu)；且僅通過后內(nèi)側(cè)一個(gè)切口觀察囊腫內(nèi)部可能存在一部分盲區(qū)，并不能徹底切除囊壁。而后內(nèi)側(cè)雙切口的位置較為恒定，鄰近的解剖結(jié)構(gòu)清晰容易辨識(shí)。因此，筆者創(chuàng)新性地引入后內(nèi)側(cè)雙切口技術(shù)，將關(guān)節(jié)鏡及刨刀同時(shí)通過交通口進(jìn)入囊腫內(nèi)部，對(duì)每一個(gè)囊壁進(jìn)行徹底切除，而且兩個(gè)切口還可以互換以減少關(guān)節(jié)鏡單獨(dú)視野造成的盲區(qū)，徹底切除囊壁。

本研究也存在一定的不足：首先沒有設(shè)立保守治療的對(duì)照組，或者其他治療方法的對(duì)照組；其次本研究是回顧性研究而不是隨機(jī)對(duì)照研究，相應(yīng)的證據(jù)等級(jí)不強(qiáng)，因此需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)或前瞻性的研究以考證后內(nèi)側(cè)雙切口入路的臨床療效；第三，盡管筆者的隨訪數(shù)據(jù)比較全面，但僅是短期的隨訪結(jié)果，還有待長期隨訪。