馬進(jìn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310009

對(duì)于上肢手術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯是其常用的麻醉方式，近年來，隨著超聲技術(shù)的普及，大大提高了其成功率。多年來，學(xué)者們不懈的探討各種方法以求延長單次神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間，多位學(xué)者研究了在局麻藥中加入佐劑，如地塞米松、血管收縮劑等，以期延長神經(jīng)阻滯時(shí)間，均獲得了一定的效果。右美托咪定是一種α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小[1]?，F(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)[2]，右美托咪定可延長臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)局部麻醉藥的作用時(shí)間，然而，對(duì)于臂叢神經(jīng)阻滯中靜脈使用右美托咪定的效果，國內(nèi)較少報(bào)道。該研究選取2018年10月—2019年10月于該院接受超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的患者80例為研究對(duì)象，旨在探討臂叢神經(jīng)阻滯中靜脈使用右美托咪定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選在該院采用臂叢神經(jīng)阻滯行上肢手術(shù)的患者80例為研究對(duì)象，該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者，無臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，無嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病、低血壓或緩慢型心律失常，無長期使用阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥物史，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)將患者分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（R組），每組40例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均未使用藥物，入麻醉準(zhǔn)備室后常規(guī)監(jiān)測生命體征（BP、ECG、SpO2）并開放靜脈通路?；颊卟捎醚雠P位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°，頸部皮膚徹底消毒后，使用彩色多普勒超聲線陣探頭行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，探頭橫向放置在頸部，橫跨頸外靜脈表面，約鎖骨上3～4 cm處，獲得滿意圖像后，在前、中斜角肌之間進(jìn)針，隨時(shí)根據(jù)圖像調(diào)整進(jìn)針方向，在臂叢神經(jīng)的三干周圍注入局麻藥，使三干被藥液充分包圍，兩組均注入0.5%羅哌卡因25 mL，為最大限度避免操作者造成的影響，所有神經(jīng)阻滯均由同一位麻醉醫(yī)生進(jìn)行。D組于臂叢神經(jīng)阻滯前10 min按0.5μg/kg輸注右美托咪定負(fù)荷劑量，10 min后調(diào)整為0.2μg/kg·h，手術(shù)結(jié)束前10 min停藥，R組按照D組輸注方案輸注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果的評(píng)估參考劉明[3]的方法。記錄給予右美托咪定前（T0）、給藥后10 min（T1）、給藥后30 min（T2）、停藥時(shí)（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），并記錄心動(dòng)過緩、低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。圍術(shù)期如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，記錄給予麻黃素、阿托品等藥物的處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本信息

對(duì)兩組患者的年齡、身高、體重、性別構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1兩組患者基本信息比較Table 1 Comparison of basic information between the two groups

2.2 臂叢神經(jīng)阻滯效果

與R組相比，D組感覺阻滯持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長（P＜0.05），感覺阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2兩組神經(jīng)阻滯效果比較[（±s），min]Table 2 Comparison of nerve block effect between the two groups[（±s），min]

表2兩組神經(jīng)阻滯效果比較[（±s），min]Table 2 Comparison of nerve block effect between the two groups[（±s），min]

組別 感覺阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間感覺阻滯持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間R組（n=40）D組（n=40）t值P值12.2±8.3 11.7±7.7 0.267 0.791 14.4±9.6 13.8±7.9 0.312 0.757 586.1±71.5 672.4±92.9 4.331 0.000 529.9±68.1 612.3±89.7-4.205 0.000

表3兩組各觀察指標(biāo)比較（±s）Table 3 Table 3 Comparison of observation indexes between the two groups（±s）

表3兩組各觀察指標(biāo)比較（±s）Table 3 Table 3 Comparison of observation indexes between the two groups（±s）

注：與T0時(shí)比較，aP＜0.05；與R組比較，bP＜0.05

時(shí)間R組（n=40）HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）D組（n=40）HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 76.9±12.1 76.3±10.9 75.8±9.8 77.2±9.4 77.6±9.0 88.7±10.2 88.3±9.8 86.4±10.1 87.7±7.9 85.5±10.5 98.2±1.5 98.4±1.3 98.5±1.3 98.4±1.4 98.5±1.3 79.5±10.9（76.7±10.3）a（68.8±8.2）ab（66.9±7.4）ab（67.2±6.9）ab 86.9±9.1 85.8±8.9（81.0±8.8）ab（80.3±7.5）ab（81.3±9.5）a 98.3±1.5 98.4±1.5 98.1±1.5 98.3±1.3 98.2±1.5

2.3 患者觀察指標(biāo)

與T0時(shí)比較，D組心率在T1～T4各時(shí)間點(diǎn)明顯降低（P＜0.05），D組MAP在T1～T4各時(shí)間點(diǎn)明顯降低（P＜0.05）；與R組比較，D組心率在T2～T4各時(shí)間點(diǎn)明顯低于R組（P＜0.05），D組MAP在T2～T3時(shí)間點(diǎn)明顯低于R組（P＜0.05）；其余各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP和SpO2之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)

D組和R組竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生例數(shù)分別為3例和2例，給予阿托品后均好轉(zhuǎn)；D組血壓下降超過30%者1例，給予麻黃堿6 mg后好轉(zhuǎn)；所有患者均未出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、局麻藥中毒等并發(fā)癥，所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，均未發(fā)生明顯呼吸抑制情況。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常用的麻醉方式，傳統(tǒng)的操作方法為麻醉醫(yī)生通過盲探尋找異感，不僅要求麻醉醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)，而且可能出現(xiàn)阻滯不全甚至發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，近年來，隨著可視化的超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用，臂叢神經(jīng)阻滯更加精準(zhǔn)有效，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率下降。隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，人們?cè)絹碓疥P(guān)注圍術(shù)期的舒適化，這促使學(xué)者們不斷的探討，以達(dá)到更佳的臨床效果?，F(xiàn)有的研究指出，只增加局麻藥的濃度和劑量并不能加強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯效果[4]。因此，研究其他藥物與局麻藥的結(jié)合成為了近年的熱點(diǎn)。右美托咪定是有效的α2受體激動(dòng)劑，臨床上常用其輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。右美托咪定通過與α2受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)右美托咪定可以在一定程度上激活大腦組織中呈睡眠狀態(tài)的藍(lán)斑，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮作用，并且對(duì)呼吸系統(tǒng)負(fù)性影響較小，臨床使用有效且安全[5]。

該研究中，D組采用持續(xù)緩慢靜脈注射方式給予右美托咪定，可明顯延長患者的感覺神經(jīng)阻滯（672.4±92.9）min vs（586.1±71.5）min和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯（612.3±89.7）min vs（529.9±68.1）min時(shí)間，Kathuria S等[6]的研究顯示靜脈使用右美托咪定組感覺神經(jīng)阻滯（667.50±121.98）min vs（451.60±113.36）min和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯（612.00±121.22）min vs（387.85±129.31）min時(shí)間均明顯延長，這與該研究結(jié)果一致，證明了靜脈注射右美托咪定可以增強(qiáng)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的作用。李巖等[7]探討了不同劑量右美托咪定[0.2μg/（kg·h）vs 0.7μg/（kg·h）]對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響，發(fā)現(xiàn)低劑量右美托咪定心動(dòng)過緩及低血壓發(fā)生率更低，臨床應(yīng)用安全性更高。

患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，可能因焦慮、恐懼而產(chǎn)生不利影響，鄒敏等[8]對(duì)50例上肢手術(shù)患者采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定后，患者的警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。Taghinia等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，上肢手術(shù)中使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛，芬太尼用量明顯下降，患者安靜易于喚醒。該研究中，加用右美托咪定組患者術(shù)中HR、MAP均明顯低于對(duì)照組，所有患者均未出現(xiàn)明顯呼吸抑制，無明顯緊張焦慮情緒，由此可見，右美托咪定可以有效緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定可安全地應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術(shù)患者，可有效加強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯效果，無明顯不良反應(yīng)及呼吸抑制。但該結(jié)論仍需更大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。