孫振查慧芳尤瑩瑩傅玉娟王俊國錢曉云佘萬東

開放性喉功能保全術(shù)是在根治腫瘤的基礎(chǔ)上，根據(jù)喉部缺損部位采取相應(yīng)的修復(fù)與重建，從而恢復(fù)喉的吞咽、發(fā)音、呼吸功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量，目前已成為早期及部分經(jīng)選擇晚期喉癌患者的重要治療策略[1]。但是，由于喉的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，以及術(shù)中可能發(fā)生的神經(jīng)損傷，重建后喉的生理功能恢復(fù)需要一個(gè)逐漸代償適應(yīng)的過程。尤其是吞咽功能，在恢復(fù)過程中進(jìn)食時(shí)產(chǎn)生的誤吸率高達(dá)32%～89%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命[2]。因此，對開放性喉功能保全術(shù)后患者進(jìn)行準(zhǔn)確的吞咽功能評(píng)估，以及針對性的康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者盡快建立吞咽的代償機(jī)制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對促進(jìn)吞咽功能的快速康復(fù)有著重要意義。然而，目前臨床上對開放性喉功能保全術(shù)后患者吞咽功能的康復(fù)護(hù)理多是按常規(guī)護(hù)理完成，缺乏個(gè)體化，康復(fù)訓(xùn)練由手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)，缺乏多學(xué)科協(xié)作，導(dǎo)致患者康復(fù)的質(zhì)量相差較大。精準(zhǔn)護(hù)理是指在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)健康理念的指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行精確表型分析或表型深分析，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間針對合適的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐[3]。近年來，隨著精準(zhǔn)護(hù)理研究和實(shí)踐范圍的不斷擴(kuò)大，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于癥狀學(xué)、健康促進(jìn)、自我管理以及臨床護(hù)理決策等方面，有效提高了護(hù)理評(píng)估的準(zhǔn)確性，護(hù)理措施的精準(zhǔn)性和效率[3]。開放性喉功能保全術(shù)后患者精準(zhǔn)護(hù)理涉及到康復(fù)科、心理科、營養(yǎng)科等多方面，據(jù)此，本研究基于多學(xué)科（Multi-Disciplinary Team,MDT）協(xié)助模式下，對喉功能保全術(shù)后吞咽功能障礙患者實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，從而促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2019年1～12月在我科行喉功能保全術(shù)的患者，1～6月收治的40例患者作為對照組，7～12月收治的40例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)病例，確診為鱗狀細(xì)胞癌，年齡≤65歲，病程＜3個(gè)月；②無心、肺慢性疾患；③無精神系統(tǒng)疾??；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行放、化療患者；②術(shù)前存在神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)或功能異常；③依從性差，難以配合完成研究者。所有患者均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體見表1。

表1兩組患者基線資料對比（例，%）

2 研究方法

2.1 觀察組干預(yù)方法

2.1.1 組建MDT精準(zhǔn)護(hù)理小組

小組由咽喉科醫(yī)療組長1名、主治醫(yī)師1名、康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任組長2名，責(zé)任護(hù)士10名成員組成，職責(zé)分明，合作緊密。醫(yī)療組長負(fù)責(zé)患者治療方案的制定；康復(fù)師負(fù)責(zé)吞咽功能訓(xùn)練的專業(yè)指導(dǎo)；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食制定；心理咨詢師負(fù)責(zé)心理護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)；護(hù)士長和責(zé)任組長負(fù)責(zé)方案實(shí)施過程中的質(zhì)量控制；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體落實(shí)。方案實(shí)施前，對10名責(zé)任護(hù)士開展培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為開放性喉功能保全手術(shù)相關(guān)知識(shí)、吞咽障礙評(píng)估和訓(xùn)練方法、敘事護(hù)理知識(shí)等。理論和操作考核通過者方可參加本研究，本小組10名護(hù)士均通過考核。

2.1.2 構(gòu)建MDT精準(zhǔn)護(hù)理方案

本研究基于循證文獻(xiàn)，以Assessment of dysphagia、Swallowing function training、Eating instruction、吞咽障礙評(píng)估、吞咽功能訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)等為檢索詞，在Cochrane Library、Pub-med、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行初篩。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，通過2輪專家涵詢，最終確定了MDT精準(zhǔn)護(hù)理方案。內(nèi)容包括以下四個(gè)方面。

①精準(zhǔn)評(píng)估患者吞咽功能障礙 運(yùn)用才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法[4]評(píng)估患者術(shù)后吞咽功能級(jí)別。1級(jí)為唾液誤咽，持續(xù)靜脈營養(yǎng)；2級(jí)為食物誤咽，改變食物形態(tài)沒有效果，基本上靜脈供給水和營養(yǎng)；3級(jí)為水的誤咽，改變食物形態(tài)有一定效果，使用防止誤咽法不能控制誤咽；4級(jí)為機(jī)會(huì)誤咽，通過調(diào)整姿勢和每次進(jìn)食一口量防止誤咽；5級(jí)為口腔問題，需要改變食物形態(tài)，延長進(jìn)食時(shí)間；6級(jí)為攝食下咽輕度困難，需要改變食物形態(tài)；7級(jí)為正常吞咽，攝食咽下沒有困難。術(shù)后第5天開始，責(zé)任護(hù)士每天早上評(píng)估患者吞咽障礙等級(jí)。

②精準(zhǔn)制定吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃 責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估的等級(jí)結(jié)果，指導(dǎo)患者采取對應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練方法。1、2級(jí)給予簡單的鍛煉吞咽肌群和強(qiáng)化吞咽反射的功能鍛煉，如舌操訓(xùn)練、口腔感覺刺激訓(xùn)練、咽冷刺激和空咽訓(xùn)練。3、4級(jí)在之前的訓(xùn)練基礎(chǔ)上疊加門德爾松運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化聲門閉合；5、6級(jí)疊加屏氣發(fā)聲訓(xùn)練以增強(qiáng)氣道保護(hù)；7級(jí)患者經(jīng)口進(jìn)水無嗆咳。吞咽功能訓(xùn)練每天3次，每次20min，分早、中、晚三個(gè)時(shí)間段完成，避開進(jìn)食前后30min。

③精準(zhǔn)管理吞障訓(xùn)練飲食 使用增稠劑精準(zhǔn)量化進(jìn)食訓(xùn)練食物粘稠度。根據(jù)容積-粘度吞咽測試（Volume-Viscosity Swallow Test,V-VST）[4]的原理指導(dǎo)患者進(jìn)行吞糊實(shí)驗(yàn)，觀察患者嗆咳反映，通過調(diào)整增稠劑的比例來評(píng)估出適合患者進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練的類型（稠度、體積），并根據(jù)每位患者的實(shí)際接受度，逐漸降低食物粘稠度,最終飲水無嗆咳后拔除胃管,患者出院?；颊哂谛g(shù)后第10天開始經(jīng)口試進(jìn)食訓(xùn)練，每日5次，每次10min，時(shí)間安排在管飼飲食之前半小時(shí)內(nèi)。

④精準(zhǔn)心理干預(yù) 運(yùn)用敘事護(hù)理的方法實(shí)施心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者手寫訴說內(nèi)心的感受和想法，采取分析、引導(dǎo)的方式，精確的找到心理癥結(jié)所在，并通過解構(gòu)將問題和患者分開，讓患者覺得他本身沒有問題，只是在面對問題。在患者表述過程中，責(zé)任護(hù)士充分體現(xiàn)尊重，并應(yīng)用共情、澄清方式及時(shí)回應(yīng)。通過幫助患者回憶以往經(jīng)歷中克服困難的成功事件，將這些事件背后隱藏的積極、正向力量遷移到負(fù)面情緒中，從而改變對問題看法，以積極心態(tài)應(yīng)對不良心理情緒。敘事心理護(hù)理每周2次，每次溝通時(shí)間不少于30min。

2.1.3 方案實(shí)施

吞咽功能各項(xiàng)訓(xùn)練方法：①舌操訓(xùn)練：指導(dǎo)患者伸舌、卷舌、咬舌、彈舌、頂腮運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化術(shù)后舌頭的運(yùn)動(dòng)能力[5]。②口腔感覺刺激訓(xùn)練：用棉簽沾少許冷檸檬汁，觸碰口腔內(nèi)部敏感部位，提高患者對知覺的敏感度[6]。③咽冷刺激和空咽訓(xùn)練：用冰凍后的壓舌板刺激患者軟腭、舌根、咽后壁，同時(shí)做吞咽動(dòng)作[7，8]。④門德爾松運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者舌頭頂住硬腭、屏住呼吸、喉部上抬，保持3s，產(chǎn)生的E波（舌產(chǎn)生的蠕動(dòng)波），推動(dòng)食團(tuán)進(jìn)入食道，減少食團(tuán)殘留量和誤吸發(fā)生[9]。⑤屏氣發(fā)聲訓(xùn)練：患者坐在椅子上，雙手撐住椅子面，做推壓、屏氣運(yùn)動(dòng)，同時(shí)發(fā)出“a”音[10]。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)項(xiàng)目內(nèi)容的具體實(shí)施，并通過記錄床旁進(jìn)食訓(xùn)練監(jiān)測記錄單動(dòng)態(tài)觀察吞咽功能訓(xùn)練情況、進(jìn)食情況，做好交接班。組建MDT精準(zhǔn)護(hù)理微信群，責(zé)任組長每日匯總問題，提出疑問，專家線上答復(fù)，必要時(shí)組織現(xiàn)場會(huì)診，及時(shí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)施方案。

2.2 對照組干預(yù)方法

對照組按照喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，術(shù)后第5天開始主治醫(yī)師根據(jù)患者吞咽功能恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行舌操訓(xùn)練和空咽訓(xùn)練，每天3次，每次20min，避開進(jìn)食前后30min。術(shù)后第10天開始經(jīng)口試進(jìn)食，鼓勵(lì)患者克服不適，逐步從固體-半固體-流質(zhì)飲食過渡到飲水無嗆咳，拔除胃管，患者出院。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 胃管留置天數(shù)。

3.2 胃管拔除后再插管率。

3.3 吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表（swallow-qualityof-life questionnaire,SWAL-QOL）評(píng)分，該量表包括心理負(fù)擔(dān)、社會(huì)交往、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食欲望、選擇食物、語言交流、癥狀頻率、心理健康、恐懼、睡眠、疲勞程度，共11個(gè)維度、44個(gè)條目。每個(gè)條目為5個(gè)等級(jí)（1～5分），分值越高代表生活質(zhì)量越好。中文版SWAL-QOL由譚嘉升等[11]漢化翻譯編制并測量，各維度的內(nèi)部一致性均＞0.7，重測信度為0.708-0.933。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組胃管留置天數(shù)及胃管再插管情況比較

觀察組胃管留置天數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組胃管再插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2兩組胃管留置天數(shù)、胃管再插管率比較

2 兩組患者SWAL-QOL生活質(zhì)量評(píng)分比較

出院前對兩組患者進(jìn)行SWAL-QOL生活質(zhì)量評(píng)分，觀察組各維度評(píng)分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別 觀察組 對照組 t P例數(shù) 40 40 0.007＜0.001進(jìn)食欲望 7.33±2.36 6.14±1.33 2.778 0.007心理負(fù)擔(dān) 2.45±0.64 2.13±0.35進(jìn)食時(shí)間 3.68±0.38 3.35±0.29 2.774 4.366癥狀頻率 35.21±3.50 30.24±2.33 7.626 ＜0.001選擇食物 6.31±2.13 4.23±1.35 5.217 ＜0.001語言交流 5.37±2.69 3.33±1.09 4.445 ＜0.001害怕 9.03±3.33 6.39±2.19 4.189 ＜0.001心理健康 15.26±3.18 13.27±1.27 3.676 ＜0.001社會(huì)交往 13.33±2.34 12.35±1.13 2.385 0.019睡眠 4.64±1.67 2.29±1.02 6.626 ＜0.001疲勞程度 8.36±2.13 6.32±2.33 4.087 ＜0.001總分 111.32±3.43 91.24±2.74 28.928 ＜0.001

討論

1 喉功能保全術(shù)后患者吞咽功能康復(fù)過程中實(shí)施MDT精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)的意義

隨著生物醫(yī)學(xué)模式的改變，喉癌的治療重點(diǎn)由提高生存率轉(zhuǎn)變?yōu)樵谕瑯痈文[瘤的前提下，更好的保留喉的基本生理功能，提高喉癌患者術(shù)后生存質(zhì)量[12]。喉功能保全術(shù)后早期，患者會(huì)有不同程度的吞咽障礙，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理障礙等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。精準(zhǔn)護(hù)理以其精確性更高、準(zhǔn)確性更強(qiáng)和個(gè)性化更好的特征，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，在腦卒中和和老年骨折康復(fù)護(hù)理方面均有應(yīng)用[13]。MDT模式下的護(hù)理是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢，也是精準(zhǔn)護(hù)理創(chuàng)新和發(fā)展的方向[14]。喉功能保全術(shù)后患者吞咽功能康復(fù)是一個(gè)多學(xué)科的問題，本研究將多學(xué)科協(xié)作與精準(zhǔn)護(hù)理模式聯(lián)合運(yùn)用，既補(bǔ)充了患者術(shù)后護(hù)理的片面性，充分發(fā)揮多學(xué)科在患者吞咽功能康復(fù)過程中的專業(yè)作用，又在吞咽功能評(píng)估、訓(xùn)練、飲食準(zhǔn)備和心理護(hù)理方面開展精準(zhǔn)護(hù)理，有效提高了護(hù)理質(zhì)量和效率。從而實(shí)現(xiàn)了對患者的個(gè)體化、精細(xì)化的管理，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，具有非常重要的臨床價(jià)值。

2 MDT精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)喉功能保全術(shù)后患者的吞咽功能恢復(fù)

喉功能保全術(shù)對原有的喉部解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，導(dǎo)致患者術(shù)后存在不同程度的吞咽功能障礙，術(shù)后為了保障患者康復(fù)期間的營養(yǎng)供應(yīng)，通常留置胃管給予鼻飼飲食至經(jīng)口飲水無嗆咳方可拔除胃管。因此，留置胃管通常是臨床上吞咽功能康復(fù)的速度和質(zhì)量的直觀指標(biāo)。精準(zhǔn)護(hù)理以其個(gè)性化和針對性強(qiáng)等優(yōu)勢，近幾年被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，取得了很好的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組留置胃管時(shí)間、再次插管率少于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明對喉功能保全術(shù)后患者實(shí)施MDT精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)有助于患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)，減少患者胃管留置時(shí)間，減少再次插管率。結(jié)果與宦紅美等[15]將精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于存在吞咽功能障礙的老年卒中患者的研究結(jié)果一致，因此，MDT精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)喉功能保全術(shù)后患者的吞咽功能恢復(fù)，為MDT精準(zhǔn)護(hù)理在臨床上吞咽功能的康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用提供借鑒。

3 MDT精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)有助于提高喉功能保全術(shù)后患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組SWAL-QOL量表各維度評(píng)分及總分高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明MDT精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)有助于提高喉功能保全術(shù)后患者的生活質(zhì)量，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)。SWAL-QOL量表是專門吞咽功能障礙患者生活質(zhì)量的的專項(xiàng)問卷，各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K均可使用[16，17]。喉功能保全術(shù)后由于吞咽功能異常造成患者誤吸、窒息、營養(yǎng)不良等后果外，同時(shí)還會(huì)引起社會(huì)心理效應(yīng)，表現(xiàn)出焦慮、悲觀情緒，致使逃避社交，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[18]。多學(xué)科精準(zhǔn)護(hù)理有效的改善了患者的吞咽功能，而吞咽功能的改善能夠減輕患者的不適感受和焦慮情緒，提高睡眠質(zhì)量，增加經(jīng)口進(jìn)食量，有利于促進(jìn)疾病的康復(fù)，這與王苗苗等[19]研究結(jié)果一致。本研究通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展精準(zhǔn)護(hù)理，各學(xué)科優(yōu)勢互補(bǔ)，精準(zhǔn)確定吞咽障礙分級(jí)，對不同級(jí)別的患者提供個(gè)性化的護(hù)理，動(dòng)態(tài)評(píng)估，實(shí)時(shí)調(diào)整，有效促進(jìn)了喉功能保全術(shù)后患者的吞咽功能的恢復(fù)，提高了生活質(zhì)量，為居家康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，基于多學(xué)科協(xié)作的模式下，根據(jù)患者的病情發(fā)展、生活環(huán)境及文化程度等情況，圍繞患者術(shù)后吞咽功能康復(fù)主題，制定出一系列科學(xué)性、針對性較強(qiáng)的護(hù)理措施，構(gòu)建了MDT精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)方案，實(shí)現(xiàn)對患者的個(gè)體化、精細(xì)化的管理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，具有非常重要的臨床價(jià)值，值得臨床推廣。