李裕如韓朝江英芳

顳骨解剖位置深在，巖部位于枕骨與蝶骨大翼之間，內(nèi)含聽(tīng)覺(jué)及平衡器官，為側(cè)顱底的重要組分，且毗鄰關(guān)系復(fù)雜，緊鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、乙狀竇、面神經(jīng)、顳葉等重要血管、神經(jīng)及顱腦結(jié)構(gòu)，病變可侵犯斜坡、蝶竇、鼻咽部等，使該區(qū)疾病的診治極具挑戰(zhàn)性[1-3]。側(cè)顱底疾病的治療原則在于處理病變的同時(shí)盡可能保護(hù)重要的血管、神經(jīng)、位聽(tīng)器官以及顱底-顱腦等組織，并盡可能重建受損的神經(jīng)功能以及顱底缺損[4]。正是由于這些原因，手術(shù)后往往存在并發(fā)癥和諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，從而可能影響預(yù)后和患者生活質(zhì)量，為此術(shù)后護(hù)理尤顯重要。但是這方面的經(jīng)驗(yàn)尚需積累。我院于2019年3月收治1例左側(cè)顳骨巨大占位合并白血病及各種慢性病史的患者，術(shù)后經(jīng)過(guò)生活護(hù)理、皮膚護(hù)理、傷口管理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等全方位的護(hù)理，患者出院時(shí)皮膚、血糖、術(shù)后并發(fā)癥等情況均有好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，70歲，半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)耳后疼痛不適，伴眩暈、惡心嘔吐及頭痛。左側(cè)耳道內(nèi)少量分泌物。曾在外院行活檢術(shù)，未明確診斷，為進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)顳骨巨細(xì)胞瘤可能”于2019年3月收治入院。面部對(duì)稱性細(xì)則評(píng)分（The detailed evaluation of facial symmetry,DEFS）為：靜態(tài)20+抬眉10+閉眼30+露齒30+鼓氣10。House-Brackmann（HB）面神經(jīng)功能分級(jí)為I級(jí)。伸舌居中，軟腭上抬正常。電測(cè)聽(tīng)：右AC23dB，BC16Db，左AC56dB,BC35dB。耳部核磁共振：左側(cè)巖錐后緣、后顱窩、乳突深部、頸靜脈孔區(qū)不規(guī)則腫塊占位（見(jiàn)圖1），考慮良性或低度惡性可能。骨巨細(xì)胞瘤或巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫可能，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可能。檢驗(yàn)科報(bào)告：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.88×1012/L，血紅蛋白93g/L。患者有白血病10年，藥物控制良好；糖尿病5年，注射胰島素、口服藥物治療；高血壓史10年，藥物控制，術(shù)前血壓、血糖均控制良好。于2019年3月18日，在全麻下行左側(cè)顳骨部分切除術(shù)+腦脊液修補(bǔ)+外耳道封閉術(shù)+取腹部脂肪填塞術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，全身麻醉，左側(cè)耳向上；作左耳后大“C”形切口，耳廓向前翻，切斷外耳道，切除部分軟骨，縫合外耳道；乳突輪廓化，乳突氣化型，保留外半規(guī)管、后半規(guī)管、上半規(guī)管，保留耳蝸，去除錘骨和砧骨，保留鐙骨，切除鼓室黏膜；腫瘤侵犯迷路上、迷路下、迷路后，壓迫小腦。腫瘤包膜不明顯，色黑，質(zhì)韌，多結(jié)節(jié)分布，與硬腦膜界限欠清。進(jìn)入硬腦膜的腫瘤拉出切除，可見(jiàn)小腦組織，色澤欠正常，腦脊液少量流出，術(shù)中靜脈滴入甘露醇250ml，人工硬腦膜覆蓋腦膜破壞處，約1cm×2cm大小，徹底止血。面神經(jīng)垂直段破壞裸露，水平段裸露，測(cè)試功能正常。術(shù)腔羅氏芬沖洗，用肌組織填塞咽鼓管腔，骨蠟二次封固，取腹部脂肪組織填塞術(shù)腔。分層縫合切口，加壓包扎，標(biāo)本送病理。

1.3 治療效果

MRI T2顯示腫瘤完全切除，小腦局部水腫（見(jiàn)圖2）。術(shù)后病理：（左側(cè)顳骨）送檢纖維結(jié)締組織間見(jiàn)囊樣結(jié)構(gòu)，纖維細(xì)胞、纖維母細(xì)胞增生，血管較豐富，伴出血、含鐵血黃素沉積及薄層不規(guī)則骨組織，間見(jiàn)腔隙樣結(jié)構(gòu)，并見(jiàn)鈣質(zhì)沉著，骨源性病變不除外，類型待定。

2 護(hù)理措施

2.1 預(yù)防跌倒

由于患者曾因右腿受傷行手術(shù)，故步態(tài)不穩(wěn)，加之疾病引起的眩暈，入院時(shí)使用我院預(yù)防跌倒評(píng)估表，而由于手術(shù)部位離平衡器官較近，術(shù)后眩暈為正?，F(xiàn)象，術(shù)后3天內(nèi)眩暈癥狀最為嚴(yán)重，患者住院期間定時(shí)且根據(jù)病情變化進(jìn)行評(píng)估，均為防跌倒高危預(yù)防，除常規(guī)的安全健康教育外，護(hù)士巡視時(shí)，及時(shí)排除病人周圍危險(xiǎn)因素，予防滑警示。床尾掛預(yù)防跌倒溫馨提示牌，并告知患者及家屬需有家屬陪伴，不可獨(dú)自活動(dòng)，如家屬離開(kāi)，需告知護(hù)士。予防跌倒背心，提示醫(yī)務(wù)人員關(guān)注此患者的行動(dòng)問(wèn)題。

2.2 心理護(hù)理

由于患者年齡較大，且病史復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥可能較大，患者及家屬都比較焦慮，而患者在良好的心態(tài)下接受治療和康復(fù)能有效促進(jìn)疾病康復(fù)[5]，所以術(shù)前、術(shù)后護(hù)士每天與患者及家屬進(jìn)行交流，及時(shí)了解其顧慮，做好解釋安慰工作，緩解患者及家屬顧慮及緊張情緒。

2.3 皮膚護(hù)理

患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，歷時(shí)約5.5個(gè)小時(shí)，術(shù)中予以美膚康貼于骶尾部，防止壓力性損傷的發(fā)生。但患者術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，查皮膚發(fā)現(xiàn)去除美皮康后患者骶尾部上方有2cm×8cm壓紅，皮膚溫度無(wú)異常，皮膚質(zhì)地?zé)o硬感，壓之不變白，觸之有痛感，為壓力性損傷I期。而由于患者術(shù)后為促進(jìn)腦內(nèi)回流，遵醫(yī)囑予以30°臥位，絕對(duì)臥床，移動(dòng)能力受限。同時(shí)：①予以賽膚潤(rùn)涂抹壓力性損傷部位，予以乳膠床。由護(hù)理部干事評(píng)估后判定為難免性壓瘡，每班床旁交接班，護(hù)士長(zhǎng)每天監(jiān)督護(hù)士予患者皮膚護(hù)理工作質(zhì)量。按常規(guī)術(shù)后7天停止絕對(duì)臥床醫(yī)囑，協(xié)助患者勤翻身，鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)。②密切關(guān)注患者皮膚有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)等出血傾向，一旦出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)及時(shí)告知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

2.4 傷口管理

由于患者術(shù)中取腹部脂肪，腹部、耳部均有傷口。換藥作為中耳手術(shù)后一個(gè)重要治療，與手術(shù)效果密切相關(guān)[6]。①密切觀察患者生命體征，尤其是血壓的變化，觀察其術(shù)后出血情況。②每班護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，密切觀察患者腹部及左耳部加壓包扎外紗布滲血情況，遵醫(yī)囑予腹部腹帶加壓包扎及沙袋壓迫。若出現(xiàn)鮮紅色鮮血，用記號(hào)筆圈好范圍，告知醫(yī)生，并做好記錄。責(zé)任護(hù)士每日配合醫(yī)生進(jìn)行換藥，觀察其術(shù)后傷口恢復(fù)情況。并告知患者注意保持外耳道清潔，防止感染。③遵醫(yī)囑使用止血及消炎藥物。④定時(shí)檢測(cè)患者血凝及血常規(guī)報(bào)告，若有異常及時(shí)提醒醫(yī)生做好配合處理。⑤教會(huì)患者克制打噴嚏及咳嗽的方法，防止傷口開(kāi)裂。

2.5 飲食護(hù)理

術(shù)后患者可能由于傷口疼痛會(huì)拒絕進(jìn)食，從而影響其術(shù)后愈合，因此需加強(qiáng)對(duì)患者的飲食指導(dǎo)[7]。①指導(dǎo)病人使用健側(cè)進(jìn)食，避免咀嚼牽拉傷口導(dǎo)致傷口出血，選擇半流質(zhì)飲食。②由于患者有糖尿病、高血壓、白血病史，在取得患者及家屬理解下，與營(yíng)養(yǎng)室溝通定制低鹽低糖半流質(zhì)飲食，且術(shù)后每日加雞湯、魚湯等高蛋白質(zhì)、富含營(yíng)養(yǎng)加餐。禁忌煙酒、生冷、辛辣刺激性食物，少量多餐，保持大便通暢。③由于患者術(shù)后7天遵醫(yī)囑予絕對(duì)臥床，鼓勵(lì)多食富含多纖維的新鮮水果及蔬菜，適當(dāng)予以腹部按摩，增加腸蠕動(dòng)，利于保持大便通暢。

2.6 潛在并發(fā)癥

有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓、腦脊液漏的可能。與患者進(jìn)行的左側(cè)部分顳骨切除+腦脊液修補(bǔ)術(shù)有關(guān)。①每班觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)及肢體活動(dòng)的變化，做好護(hù)理記錄，并在每日晨交班時(shí)與接班護(hù)士及醫(yī)生同時(shí)做好交班。如病人出現(xiàn)意識(shí)不能恢復(fù)或恢復(fù)后又逐漸意識(shí)障礙、呼吸困難、高熱、血壓升高、瞳孔散大、對(duì)光反射微弱甚至消失及肢體強(qiáng)直等均應(yīng)懷疑顱內(nèi)出血，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助使用止血藥物，情況嚴(yán)重的聯(lián)系手術(shù)室急診手術(shù)下行止血術(shù)。②協(xié)助患者取床頭抬高30°臥位，以促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。每小時(shí)巡視病房時(shí)，如觀察發(fā)現(xiàn)患者劇烈頭痛或頭痛加劇、出現(xiàn)噴射狀嘔吐、復(fù)視、頸項(xiàng)強(qiáng)直等懷疑為顱內(nèi)高壓的情況，報(bào)告醫(yī)生，可遵醫(yī)囑予甘露醇等藥物進(jìn)行降顱壓，并告知患者甘露醇需要快速滴注，可能會(huì)引起靜脈局部脹痛等癥狀，不可自行調(diào)節(jié)滴速，并在靜脈注射結(jié)束2小時(shí)候方可進(jìn)水，以免影響藥效?；颊呤褂酶事洞计陂g，應(yīng)選擇較為粗直的靜脈，并加強(qiáng)巡視，以免靜脈外滲情況發(fā)生。若患者長(zhǎng)期使用脫水劑，需提醒醫(yī)生定期復(fù)查電解質(zhì)情況，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。③觀察是否有淡黃色澄清液體自鼻腔、耳內(nèi)、傷口處漏出，少量腦脊液漏可抬高臥位，降低顱內(nèi)壓、禁止擤鼻和合理使用抗生素等促進(jìn)其自愈。漏量大者遵醫(yī)囑做好手術(shù)準(zhǔn)備。囑患者如感覺(jué)有液體向下流入咽喉，并帶咸味，及時(shí)通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。

2.7 預(yù)防感染

患者有白血病、糖尿病史，術(shù)后血常規(guī)報(bào)告曾出現(xiàn)2.22×1012/L，血紅蛋白79g/L，報(bào)危急值。①口腔及肛門是白血病病人常見(jiàn)的病原體入侵部位[8]，有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于重點(diǎn)部位防感染護(hù)理可有效降低白血病患者的感染率[9]。督促患者每日2次做好口腔護(hù)理，進(jìn)食后及時(shí)漱口。及時(shí)聽(tīng)取病人主訴，預(yù)防肛周感染，密切觀察呼吸情況，并注意體溫的變化。密切觀察患者腹部加壓包扎傷口的滲液及感染情況，定時(shí)換藥。如患者體溫持續(xù)高熱達(dá)38.5℃以上，應(yīng)懷疑有感染，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。②每日早晚各一次對(duì)病室進(jìn)行通風(fēng)換氣，開(kāi)窗期間要求患者佩戴口罩，并注意保暖。保持一定的溫濕度，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，以防交叉感染。③攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食，提高自身免疫力，保持大便通暢，建議患者一日3次做提肛訓(xùn)練。④各項(xiàng)治療嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防醫(yī)源性感染。進(jìn)出病室要求所有醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照六步洗手法。白細(xì)胞低于2×109/L時(shí)，保潔人員每日地面、物表消毒一次。⑤按醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效。

2.8 慢性病的護(hù)理

督促患者遵醫(yī)囑繼續(xù)使用高血壓、血糖藥物控制疾病。遵醫(yī)囑每日3次測(cè)量血壓，每日晨測(cè)空腹及每日三餐后血糖，血壓波動(dòng)不大，術(shù)后第三天起餐后2小時(shí)血糖均偏高，為10~12mmol/L，可能與手術(shù)有關(guān)，告知醫(yī)生后無(wú)特殊處理，囑患者控制飲食量，少量多餐，除營(yíng)養(yǎng)室準(zhǔn)備的飲食外，不可隨意加餐，于出院前血糖恢復(fù)正常范圍內(nèi)。

3 小結(jié)

患者術(shù)中骶尾部出現(xiàn)壓力性損傷，經(jīng)護(hù)理部評(píng)估后判斷為難免壓力性損傷，經(jīng)過(guò)護(hù)理人員精心護(hù)理，于2019年4月1日出院時(shí)已愈合。術(shù)后有出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐量小于100ml，預(yù)防性使用甘露醇3次，癥狀好轉(zhuǎn)?；颊唛T診復(fù)診時(shí)主訴無(wú)不適，且術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。手術(shù)難度雖大，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，手術(shù)對(duì)患者的生存率及生活質(zhì)量等方面是非常必要的，且患者的恢復(fù)與順利出院與護(hù)理人員的精心護(hù)理有分不開(kāi)關(guān)系，術(shù)后患者耳悶不適，眩暈、惡心嘔吐感以及頭痛癥狀消失。顳骨巨大占位非常少見(jiàn)且伴有白血病、高血壓、糖尿病更為罕見(jiàn)，筆者認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及有效及時(shí)的處理，關(guān)注其原有病史的護(hù)理要點(diǎn)，針對(duì)該患者個(gè)性化的整體護(hù)理才是其護(hù)理的重點(diǎn)，我院為五官科專科醫(yī)院，對(duì)于其他慢性病的護(hù)理及治療尚有不足之處，但通過(guò)對(duì)這名患者的護(hù)理且順利的出院，為我院慢性病護(hù)理積攢了經(jīng)驗(yàn)，也是我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)踐的成果。